Fysiotherapeuten kunnen met gerichte oefentherapie een duidelijke bijdrage leveren aan het voorkomen van vallen na een beroerte. Een nieuwe systematische review en meta-analyse laat zien dat oefenprogramma’s het totale aantal valincidenten met 39 procent kunnen verminderen. Vooral balanstraining en oefeningen waarbij bewegen wordt gecombineerd met een cognitieve taak lijken interessant.
De onderzoekers analyseerden 18 gerandomiseerde studies met in totaal 1.536 mensen die een beroerte hadden doorgemaakt. Zij keken niet alleen naar het aantal valincidenten, maar ook naar vallen met letsel en naar het aantal patiënten dat tijdens de onderzoeksperiode minstens één keer viel.
39 procent minder valincidenten
Het duidelijkste effect werd gevonden voor het totale aantal valincidenten. Mensen die deelnamen aan een oefenprogramma vielen gemiddeld minder vaak dan mensen in de controlegroepen. De incidence rate ratio was 0,61. Dat komt neer op een afname van het aantal valincidenten met ongeveer 39 procent.
Voor de fysiotherapeut is het belangrijk om dit cijfer goed te interpreteren. Het onderzoek zegt niet dat iedere individuele patiënt 39 procent minder kans heeft om te vallen. Het gaat om het totale aantal geregistreerde valincidenten binnen de onderzochte groepen.
Dat verschil is relevant bij patiënten die herhaaldelijk vallen. Een behandeling hoeft niet bij iedere patiënt ieder valincident te voorkomen om toch een duidelijk klinisch effect te hebben. Wanneer een patiënt bijvoorbeeld meerdere keren per jaar valt, kan een afname van het aantal valmomenten al veel betekenen voor zelfstandigheid, vertrouwen en participatie.
Effect op letsel door vallen is minder duidelijk
Voor vallen waarbij letsel ontstond, was het resultaat minder overtuigend. De onderzoekers vonden een incidence rate ratio van 0,63, maar het betrouwbaarheidsinterval liep van 0,37 tot 1,05. Daardoor kan op basis van deze analyse niet met voldoende zekerheid worden vastgesteld dat oefentherapie ook het aantal valincidenten met letsel verlaagt.
Ook het effect op het aantal mensen dat minimaal één keer viel was kleiner. De verhouding bedroeg 0,88. Oefentherapie lijkt dus vooral invloed te hebben op hoe vaak mensen vallen, en minder duidelijk op de vraag of iemand tijdens de onderzoeksperiode helemaal niet meer valt.
Dat onderscheid kan gevolgen hebben voor behandeldoelen. Volledig voorkomen dat een patiënt ooit nog valt is niet altijd haalbaar. Het verminderen van de frequentie van vallen kan wel een realistisch en relevant doel zijn.
Balanstraining lijkt belangrijk onderdeel van behandeling
De onderzoekers bekeken ook welke soorten training het meest effectief leken. Programma’s met een duidelijke nadruk op balans kwamen gunstig naar voren. Dat sluit aan bij de problemen die fysiotherapeuten na een beroerte vaak zien, zoals asymmetrische belasting, verminderde houdingscontrole, tragere correctiereacties en moeite met aanpassen aan veranderingen tijdens lopen en staan.
Alleen spierkracht trainen lijkt daarom niet voldoende wanneer het doel specifiek is om vallen te verminderen. Kracht blijft belangrijk voor transfers, lopen en traplopen, maar valpreventie vraagt ook om training van houdingscontrole en het reageren op situaties waarin het evenwicht wordt verstoord.
Voor de praktijk kan dat betekenen dat oefeningen steeds dichter bij situaties uit het dagelijks leven worden gebracht. Denk aan:
- staan met een kleiner steunvlak;
- gewicht verplaatsen naar de aangedane zijde;
- reiken buiten het steunvlak;
- draaien tijdens staan en lopen;
- opstaan, stoppen en opnieuw starten tijdens lopen;
- over obstakels stappen;
- veranderen van loopsnelheid;
- lopen op verschillende ondergronden;
- balans herstellen na een onverwachte verandering van houding.
Dual-task training verdient extra aandacht
Een tweede opvallende bevinding is dat programma’s waarin lichamelijke oefening werd gecombineerd met cognitieve belasting relatief gunstig uit de analyses kwamen. Voor fysiotherapeuten is vooral dual-task training interessant.
Na een beroerte kan lopen meer bewuste aandacht vragen dan voorheen. In een rustige behandelruimte kan een patiënt redelijk stabiel lopen, terwijl dezelfde patiënt buiten meer moeite krijgt zodra tegelijkertijd andere informatie verwerkt moet worden.
Dat gebeurt bijvoorbeeld wanneer iemand loopt en tegelijk:
- een gesprek voert;
- een route moet onthouden;
- verkeer in de gaten houdt;
- iets in de handen draagt;
- hoofdrekenen uitvoert;
- reageert op onverwachte aanwijzingen.
Juist deze combinatie van motorische en cognitieve belasting komt in het dagelijks leven vaak voor. Het onderzoek ondersteunt daarom het idee dat valpreventie na een beroerte niet uitsluitend moet bestaan uit oefeningen die onder voorspelbare omstandigheden worden uitgevoerd.
Niet meteen beginnen met moeilijke dubbeltaken
Dual-task training vraagt wel om een goede opbouw. Wanneer de primaire motorische taak nog onvoldoende veilig wordt uitgevoerd, kan extra cognitieve belasting het valrisico tijdens de behandeling vergroten.
Een praktische opbouw kan zijn:
- eerst de motorische taak afzonderlijk beoordelen;
- vaststellen hoeveel ondersteuning nodig is;
- een eenvoudige cognitieve taak toevoegen;
- observeren of loopsnelheid, staplengte of stabiliteit verandert;
- de complexiteit pas verhogen wanneer de uitvoering veilig blijft;
- uiteindelijk oefenen in situaties die aansluiten bij het dagelijks leven van de patiënt.
De fysiotherapeut kan daarbij niet alleen kijken naar de vraag of de patiënt de oefening uitvoert, maar ook naar de strategie die wordt gebruikt. Sommige patiënten vertragen sterk zodra een tweede taak wordt toegevoegd. Anderen blijven doorlopen maar maken meer fouten in de cognitieve taak. Beide reacties geven informatie over de verdeling van aandacht.
Vooral effect in de chronische fase
In de verkennende analyses leken mensen in de chronische fase na een beroerte meer voordeel te hebben van oefentherapie dan patiënten in een eerdere fase. Ook patiënten met lichte tot matige beperkingen leken relatief goed te reageren.
Dat is een interessante bevinding voor de eerstelijnsfysiotherapie. Valpreventie blijft ook maanden of jaren na een beroerte relevant. Het bereiken van een stabiele neurologische situatie betekent niet dat verdere functionele verbetering of vermindering van het valrisico niet meer mogelijk is.
Voor langdurige begeleiding kan het daarom zinvol zijn om opnieuw te screenen wanneer een patiënt minder actief wordt, meer moeite krijgt met lopen buiten de deur of opnieuw begint te vallen. Een nieuw oefenprogramma kan ook in een latere fase nog relevant zijn.
Voor ernstig aangedane patiënten is minder bekend
De resultaten kunnen niet zonder meer worden toegepast op iedere patiënt na een beroerte. De gunstigste effecten werden gezien bij mensen met lichte tot matige beperkingen. Voor mensen met ernstige beperkingen is op basis van deze analyse minder duidelijk hoeveel effect een vergelijkbaar oefenprogramma heeft.
Bij deze groep spelen vaak meerdere factoren tegelijk. Denk aan forse parese, verminderde rompcontrole, cognitieve problemen, neglect, verminderde sensibiliteit, vermoeidheid en afhankelijkheid van hulpmiddelen of begeleiding.
Bij deze patiënten blijft een individuele beoordeling nodig. Het verminderen van valrisico kan dan behalve uit oefentherapie ook bestaan uit aanpassingen van transfers, hulpmiddelen, toezicht, de woonomgeving en afspraken met mantelzorgers en andere zorgverleners.
Maak van valregistratie een behandeluitkomst
Een praktisch punt uit deze studie is dat fysiotherapeuten niet alleen balansscores moeten volgen. Uiteindelijk draait valpreventie om wat buiten de behandelkamer gebeurt.
Vraag daarom tijdens evaluaties gericht naar:
- het aantal valincidenten sinds het vorige contact;
- bijna-valincidenten;
- de omstandigheden waarin de patiënt viel;
- tijdstip en locatie van het incident;
- activiteiten vlak voor het vallen;
- gebruik van loophulpmiddelen;
- eventueel letsel;
- valangst en vermijding van activiteiten.
Een patiënt kan op een gestandaardiseerde balanstest verbeteren en thuis toch blijven vallen. Andersom kan een patiënt nog beperkingen houden tijdens een test, maar in de praktijk minder vallen doordat hij beter leert omgaan met risicosituaties.
Train wat buiten de behandelkamer misgaat
De resultaten ondersteunen een functionele benadering van valpreventie. Alleen een algemeen oefenschema aanbieden lijkt minder logisch wanneer bekend is in welke situaties de patiënt daadwerkelijk problemen ervaart.
Wanneer iemand vooral valt tijdens draaien, moet draaien terugkomen in de training. Wanneer problemen ontstaan tijdens lopen en praten, is dual-task training relevant. Wanneer de patiënt buiten moeite heeft met stoepranden en ongelijke ondergrond, moet de behandeling uiteindelijk ook dergelijke situaties nabootsen.
De vertaalslag van stoornis naar activiteit en participatie blijft daarmee belangrijk. Meer spierkracht of een betere statische balans is nuttig, maar het behandelresultaat wordt pas echt relevant wanneer de patiënt zich veiliger kan verplaatsen in de eigen omgeving.
Wat betekent dit voor fysiotherapeuten
Deze meta-analyse geeft geen kant-en-klaar protocol met één optimale frequentie, intensiteit of behandelduur. De studies verschilden daarvoor te veel van elkaar. Ook zijn de analyses naar verschillende trainingsvormen verkennend.
De studie geeft wel duidelijke aanknopingspunten voor de inhoud van de behandeling:
- neem valpreventie expliciet mee in de revalidatie na een beroerte;
- registreer daadwerkelijke valincidenten en niet alleen testresultaten;
- geef balanstraining een duidelijke plaats binnen het oefenprogramma;
- bouw cognitieve belasting en dual-task oefeningen in wanneer dit veilig kan;
- train situaties die overeenkomen met het dagelijks leven van de patiënt;
- blijf ook in de chronische fase alert op nieuwe of toenemende valproblematiek;
- pas de complexiteit aan de functionele mogelijkheden van de patiënt aan.
Zorgjob schreef eerder over valpreventie, mobiliteit en de rol van fysiotherapie. De nieuwe meta-analyse voegt daar specifiek voor mensen na een beroerte aan toe dat gerichte oefentherapie niet alleen balans en mobiliteit kan verbeteren, maar ook het daadwerkelijke aantal valincidenten kan verminderen.
Belangrijkste conclusie
Oefentherapie vermindert bij mensen na een beroerte het totale aantal valincidenten. In de onderzochte studies bedroeg de afname gemiddeld 39 procent. Vooral balanstraining en programma’s waarin bewegen wordt gecombineerd met cognitieve taken lijken interessant voor de fysiotherapeutische praktijk.
De resultaten betekenen niet dat iedere patiënt door training volledig valvrij wordt. Ze laten wel zien dat valpreventie een concreet en meetbaar behandeldoel kan zijn, ook in de chronische fase na een beroerte.
