De laatste tijd zijn we er door een bekende fysiotherapeut op sociale media (ten onrechte) van beschuldigd dat we “specifieke orthopedische testen promoten”. En ja, voor een buitenstaander lijkt het misschien zo, want op ons YouTube-kanaal staan eigenlijk alle orthopedische testen die er zijn. In dit blog lichten we ons standpunt toe over specifieke orthopedische testen, zin en onzin, en hoe je ze daadwerkelijk in de praktijk kunt gebruiken!
Als je liever kijkt dan leest, kun je hier ook onze video bekijken waarop deze blogpost is gebaseerd, die we al in 2019 publiceerden:
Hoe het allemaal begon
Andreas en ik begonnen ons YouTube-kanaal in 2013 toen we tweedejaars student fysiotherapie waren. Het oorspronkelijke doel was om eerstejaarsstudenten te helpen met het oefenen van orthopedisch onderzoek door hen hoge kwaliteit video’s te bieden. Hierin werd de inhoud behandeld die we met hen hebben geoefend tijdens de tutoring-sessies. Uiteraard hadden we zelf weinig ervaring maar aangezien bijna alle orthopedische testen nauwgezet worden beschreven in wetenschappelijke artikelen, konden we onze video-inhoud baseren op de literatuur.
We wisten toen nog niet dat ons kanaal zo snel zou exploderen en dat we algemeen bekend zouden worden als de “testjongens”. Met toenemende ervaring en kennis werden wij ons meer en meer bewust van de beperkingen van de “machtige” specifieke testen.
Tegelijkertijd hebben wij het onze missie gemaakt om een uitgebreide database te creëren met in principe alle orthopedische testen, en wel om de volgende redenen:
- Studenten fysiotherapie (en andere beroepen) overal ter wereld moeten ze leren en oefenen en wij willen hen een betrouwbare bron bieden
- Door alle orthopedische testen te behandelen, kunnen we gegevens verstrekken over de diagnostische eigenschappen van elke test (aan het begin van onze video’s) en de waarde van elke test in de klinische praktijk uitleggen.
Op die manier kunnen wij het bewustzijn van het nut en de beperkingen van elke test vergroten.
Hoe goed zijn specifieke testen eigenlijk?
In ons e-book hebben we meer dan 300 verschillende orthopedische testen of “specifieke testen” gepubliceerd. De meeste van deze testen zijn echter niet zo bijzonder en het is goed om ook over hun beperkingen te praten. Het komt misschien als een verrassing voor je, maar Andreas en ik gebruiken zelf niet veel orthopedische testen in de praktijk, maar daar komen we zo op terug.
Als we kijken naar de klinische waarde van deze testen, dan kunnen we bijna tweederde als zwak of onbekend bestempelen. Slechts 7% van alle testen heeft een sterke waarde gekregen als op zichzelf staande test.
Onze collega’s Chad Cook en Eric Hegedus komen tot een iets striktere conclusie en vonden dat slechts 4% van de door hen beoordeelde testen een hoog klinisch nut hebben.
Omdat veel volgers erom vroegen, hebben we een YouTube-afspeellijst gemaakt met testen met een hoge klinische waarde.
Waarom presteren de meeste testen dan zo zwak? In de meeste gevallen zijn specifieke testen gewoon niet specifiek genoeg om slechts één structuur te provoceren. Bij de empty can test zijn bijvoorbeeld 8 andere spieren even actief als de supraspinatus (Boettcher et al. 2009). Dus wanneer pijn wordt uitgelokt, zegt de test niet persé wat de bron van pijn is, dat kan immers elk van de geactiveerde spieren zijn.
Naast het feit dat veel testen helemaal niet op hun betrouwbaarheid of accuratesse zijn beoordeeld, bevatten veel diagnostische studies een hoog risico op vertekening. Het probleem in de meeste gevallen is dat de gouden standaard ontoereikend was of dat de studies op een retrospectieve manier werden uitgevoerd, zoals gesteld door Cook et al. (2017).
Zijn specifieke testen dan nutteloos?
Als je actief bent op sociale media, heb je waarschijnlijk gezien dat orthopedische testen worden gedemoniseerd en als nutteloos worden bestempeld. Net als bij manuele therapie is de slinger volledig de andere kant op gegaan. Het probleem dat wij zien met specifieke testen (evenals met manuele therapie trouwens) is dat de verwachtingen die studenten en zorgverleners hebben van orthopedische testen onrealistisch zijn. Deze verwachtingen komen misschien voort uit de manier waarop we deze testen op school hebben geleerd: “Je doet een McMurray test en als die positief is, heeft de patiënt een meniscusscheur.”
In het begin van de schooltijd ligt de nadruk op het leren hoe deze testen correct moeten worden uitgevoerd en niet zozeer op de interpretatie van de testresultaten in het licht van diagnostische studies met inbegrip van sensitiviteit, specificiteit, likelihood ratio’s, enz. Dat wordt vaak later in de opleiding van een fysiotherapeut behandeld (in ons geval tijdens de masteropleiding) en laten we eerlijk zijn: de meeste therapeuten hebben een hekel aan statistiek! (Als dat zo is, maar je wilt meer leren over statistieken, bekijk dan deze blogpost!)
Het stellen van een diagnose is een complex proces, dus waarom verwachten we dat één specifieke test ons alle antwoorden zal geven? Het slaat nergens op, maar toch is dit de standaard waarmee we specifieke testen aan meten. Als dat zo was, dan konden patiënten gewoon online gaan, onze YouTube-video’s bekijken en zelf een diagnose stellen (wat helaas gebeurt).
In essentie zijn specifieke testen niet anders dan een vraag die je stelt tijdens het afnemen van de anamnese van de patiënt. Het is een puzzelstukje dat je leidt naar of weg van een bepaalde hypothese. Net als bepaalde vragen kunnen sommige testen een grotere invloed hebben dan andere.
Het diagnoseproces
Dus hoe moet je de specifieke testen in de praktijk gebruiken en wat doen we zelf?
Allereerst moet worden gezegd dat er altijd een zekere mate van onzekerheid in de medische diagnose bestaat en zal blijven bestaan, waarmee je tijdens jouw loopbaan als therapeut zal moeten leren omgaan. Simpkin et al. (2016) hebben een geweldig stuk geschreven over dit dilemma. Hoewel patiënten dus altijd een definitieve diagnose verwachten, is die vaak niet mogelijk te stellen en soms ook niet altijd nodig.
Tijdens het klinisch redeneren kunnen gegevens uit epidemiologische gegevens uiterst nuttig zijn om je in een bepaalde richting te sturen. Patellapeestendinopathie bijvoorbeeld is een aandoening die bijna uitsluitend voorkomt bij jonge, springende (denk aan basketballers en volleyballers) mannen, terwijl gluteale tendinopathie bijna alleen wordt gezien bij oudere, zittende vrouwen. Kennis over epidemiologie kan dus zeer nuttig zijn, en daarom hebben we epidemiologisch onderzoek opgenomen voor elke pathologie die we in onze fysiotherapie cursus behandelen.
Als tweede stap zullen tekenen en symptomen waarnaar je specifiek vraagt tijdens de anamnese een bepaalde diagnose meer of minder waarschijnlijk maken. Als een patiënt bijvoorbeeld een knallend geluid en onmiddellijke zwelling in de knie met hemartrose meldt na een draaiende beweging in een voetbal- of basketbalwedstrijd, wordt de kans dat hij zijn VKB heeft afgescheurd veel groter.
Hoe gebruik je specifieke orthopedische testen?
Pas als laatste stap probeer je jouw diagnose uit te sluiten of te bevestigen met één of meerdere specifieke testen van minstens matige waarde. Als we de aanbevelingen van Sackett et al. (2000) volgen, voegen specifieke testen gewoonweg niet veel waarde toe als je bijna zeker bent van een diagnose – ergens rond 80% plus – of zeker bent van de afwezigheid van de diagnose – ergens rond de 20% of minder. In die gevallen hoeven we vaak helemaal niet meer te testen. Dit is natuurlijk sterk afhankelijk van de vermoede pathologie en veel lager bij ernstige pathologieën die je zeker wilt uitsluiten met een screeningstest.
Het hele proces van kennis over epidemiologische gegevens, geschiedenis van de patiënt en specifieke testen kan dus worden gezien als een filter dat bij elke stap verschillende hypotheses elimineert totdat er één hoofdhypothese overblijft en eventueel nog een minder waarschijnlijke concurrerende. Als je uiteindelijk specifieke testen moet uitvoeren voor vijf verschillende pathologieën moet je werken aan je kennis over epidemiologie of patroonherkenning voor verschillende aandoeningen, zodat je eerder in het proces kunt filteren.
Dus alles wat deze specifieke testen doen en waarvoor ze aan het eind van het diagnostische proces moeten worden gebruikt, is het meer of minder waarschijnlijk maken van een ICD-hypothese. Zelfs de beste test is waarschijnlijk nutteloos zonder een grondig klinisch redeneringsproces vooraf, en daarom is zelfdiagnose op basis van een paar testen niet nuttig en moeten patiënten die deze video bekijken naar een plaatselijke fysio gaan of contact opnemen met onze partner Arjan Elshof van yourphysio.online.
Hoe nauwkeuriger een test, hoe groter het effect ervan op de waarschijnlijkheid of, met andere woorden, hoe beter het is om de aandoening in- of uit te sluiten. Daarom is het essentieel om kennis te hebben van de sensitiviteit en specificiteit en nog beter van de likelihood ratio’s van de testen die je gebruikt. Zoals gezegd hebben slechts enkele testen een hoge accuratesse, zodat het raadzaam is gebruik te maken van testclusters in plaats van op zichzelf staande testen.
Nog een laatste ding: Richt je niet alleen op hypotheses op ICD- of pathologieniveau, maar creëer ook hypotheses om beïnvloedbare factoren op functioneel, psychosociaal of omgevingsniveau te evalueren, zoals in het ICF-model…denk aan het RPS-formulier. Bijvoorbeeld, een ICD-diagnose van heupartrose is niet direct richtinggevend voor jouw behandelingsbeslissing, maar wel jouw evaluatie van bijvoorbeeld bewegingsangst, verminderde heupabductiekracht, passieve bewegingsuitslag van de heup en een verminderd evenwicht.
Samengevat
De verwachtingen van specifieke orthopedische testen zijn vaak onrealistisch. De meeste specifieke testen zijn helemaal niet specifiek en zijn eerder zwakke provocatietesten. Ze hebben hun plaats, maar kennis over epidemiologie en een goede anamnese van de patiënt zijn in de meeste gevallen veel belangrijker.
Bedankt voor het lezen!
Kai Sigel
