Beste Gerard en Michiel, geachte collegae,
Dank voor de constructieve bijdrage aan de discussie over de zorgplannen van FysioTopics.
Jullie statement dat op FysioForum is geplaatst en daarna ook via de mail naar ons is verstuurd noodzaakt ons om een aantal zaken recht te zetten, te nuanceren waar nodig van argumenten te voorzien. Wij realiseren ons terdege dat ook na een inhoudelijke discussie de kans aanwezig is dat we van mening (blijven) verschillen, maar dat past in het concept; ‘we agree to disagree’. Onze reactie betreft de reactie van de vereniging FysioTopics. Wij kunnen immers alleen namens onszelf spreken.
Value Based Healthcare
FysioTopics hanteert de strategie van Value Based Healthcare, gericht op het transparant maken van de uitkomsten van fysiotherapeutische zorg. Uitkomsten die voor de patiënt relevant zijn; reductie van pijn en ervaren beperkingen, ervaren herstel en ervaren tevredenheid (GPE), maar ook de kosten die daarmee gepaard gaan. Met andere woorden wat levert het fysiotherapeutisch handelen op en kost dat de maatschappij. De zorgplansystematiek en de daaraan gekoppelde zorgplannen is de methode die de vereniging heeft gekozen om hier invulling aan te geven.
Zorgplannen beogen een hulpmiddel te zijn in het redeneerproces van de fysiotherapeut om de kwaliteit van de klinische besluitvorming te ondersteunen en te optimaliseren. Hierdoor ontstaat meer structuur en uniformiteit in het fysiotherapeutisch handelen bij een specifieke doelgroep, zonder dat er overigens sprake is van een opgelegd dictaat. De afspraken over de uitkomsten in de vorm van een minimale dataset vormen hierop een uitzondering die de regel bevestigd. Die zijn wel in gezamenlijkheid vastgelegd en in die zin ‘verplicht’.
Top down of bottom up
In tegenstelling tot jullie statement worden de FysioTopics zorgplannen niet top down opgelegd, maar worden deze ontwikkeld door gebruik te maken van de klinische expertise van onze leden in combinatie met recente wetenschappelijke literatuur, (inter)nationale richtlijnen en practical guidelines. Het is een dynamisch en interactief proces waar iedereen een bijdrage mag en kan leveren zowel bij de ontwikkeling van het zorgplan als bij de eventuele aanpassingen gedurende de implementatie van het zorgplan. Daarnaast consulteren we externe experts op het betreffende aandachtsgebied om ons richting te geven in de keuzes die we als vereniging maken. Het feit dat we externe experts hebben geconsulteerd en dat zij hebben meegeschreven betekent niet dat de experts ook volledig achter het eindproduct staan. De pragmatische keuzes zijn geheel voor rekening van FysioTopics. Dat we daar over zouden pochen is een kwalificatie die wij niet herkennen en geheel voor jullie rekening laten.
Evidence based practice of practice based evidence
Met bovenstaande werkwijze en het implementeren van de zorgplannen probeert FysioTopics een brug te slaan tussen evidence based practice en practice based evidence. Het spreekt voor zich dat de zorgplannen mede gebaseerd zijn op de richtlijnen. Het zou een contradictio in terminis zijn als juist wij zouden afwijken van de richtlijn. Het onderscheidende aan de zorgplansystematiek is dat het leidt tot transparantie op verenigingsniveau en op praktijkniveau op vergelijkbare parameters bij specifieke subgroepen en de gerealiseerde patiëntrelevante uitkomsten. De vraag of werken met de zorgplansystematiek en de zorgplannen ook leidt tot effectievere zorg is pas te beantwoorden als we onze resultaten kunnen spiegelen met praktijken die niet met de zorgplannen werken. Aangezien die transparantie ontbreekt is dat helaas niet mogelijk. Resteert de constatering dat FysioTopics in ieder geval haar eigen handelen wel inzichtelijk maakt en dat de resultaten (reductie pijn, reductie ervaren beperkingen) ver boven de minimal clinical important difference liggen van 30% en de GPE scores van zowel herstel als tevredenheid boven de 90% liggen. Wij vermoeden dat zorgverzekeraars in zijn algemeenheid alle initiatieven die gericht zijn op transparantie van harte willen ondersteunen. Daar ligt een mooie uitdaging.
Competente zorgprofessionals
Anders dan de auteurs suggereren zijn de zorgplannen van FysioTopics gekoppeld aan een vakinhoudelijk scholingstraject. De praktijk(houder) wordt inderdaad lid van de vereniging en over het algemeen worden de collegae die de meeste lage rugpijn patiënten zien opgegeven voor het volgen van de scholing. De scholing voor het zorgplan lage rugpijn is zowel door het CKR als door het Keurmerk geaccrediteerd voor respectievelijk 9 punten – 9 uren. Wij kunnen ons slecht voorstellen dat de vakinhoudelijke beoordelingscommissies van CKR en Keurmerk zo lichtzinnig te werk gaan dat de accreditatie geen waarde heeft en niet een zekere waarborg geeft ten aanzien van de kwaliteit van de aangeboden scholing en de docenten.
Commercieel versus niet commercieel
FysioTopics is een vereniging zonder winstoogmerk en zonder commercieel verdienmodel. De hoogte van de jaarlijkse contributie wordt bepaald door de leden in de Algemene Leden Vergadering. Daar legt het bestuur ook verantwoording over het gevoerde en het te voeren beleid en niet via social media of op FysioForum. Het is een kwalijke suggestie die bovendien pertinent en aantoonbaar onjuist is. Het zou de auteurs sieren om dat te rectificeren.
Wat betreft de valorisatie van kennis hebben wij vanaf 2015 intensief geprobeerd om ‘onderdak’ te vinden bij de landelijke beroepsvereniging en aangeboden om als innovatieve proeftuin te dienen, met als doel om dit ten goede te laten komen aan de gehele beroepsgroep. Voor een constructieve samenwerking zijn twee partijen nodig. Het aanbod en de uitgestoken hand van onze kant geldt nog steeds.
Tot die tijd staat de vereniging FysioTopics open voor alle praktijken fysiotherapie in Nederland die zich transparant willen opstellen en de waarde van de fysiotherapie inzichtelijk willen maken. Er is naar onze mening geen sprake van welke vorm van exclusiviteit dan ook.
Mochten er vragen zijn, dan horen we dat uiteraard graag.
Met vriendelijke groeten,
Bestuur FysioTopics
Kees Smelt, de Haere, voorzitter
Peter Koetje, PMC in Balans, vice voorzitter
Basia Verweij, Academie Instituut, secretaris
Frank Beelen, B-Fysic, penningmeester
Will Bonneveld, FysioHuis, algemeen bestuurslid
Beste collegae uit het FysioTopics bestuur
Bedankt voor jullie respons op ons statement over de wenselijkheid van jullie organisatie FysioTopics als mediator tussen zorgprofessionals en zorgverzekeraar. Dat waarderen we zeker en dat geldt ook voor de tekst en toon die jullie daarbij gebruiken.
We gaan kort in op de vijf aspecten die jullie beschrijven en herhalen daarna onze oorspronkelijke vraag uit de laatste alinea van ons statement; een vraag die jullie mogelijk hebben vermeden maar die we expliciet nogmaals aan jullie voorleggen. Jullie zullen zien dat er best ‘agreement’ is maar op cruciale punten ook voldoende ‘disagreement’.
Value Based Healthcare (VBHC)
Hoewel het gevaar voor alweer een nieuw paradigma aanwezig is, onderschrijven we de aspecten van VBHC. Het is inderdaad zinvol je af te vragen welke FT zorg een LRP patiënt nodig heeft om zijn doelen te realiseren en wat de kosten daarvoor zijn. En zoals eerder opgemerkt staan we ook positief tegenover het ontwikkelen van zorgplannen met daarbij de kanttekening dat de zorgplannen vaak een versimpeling van de werkelijke klinisch redeneren betreft en dat ook bij het toepassen van zorgplannen de fysiotherapeut die de behandeling daadwerkelijk geeft, de meest relevante factor blijft.
Top down of bottom up ontwikkelde zorgplannen
Bij de snelheid waarmee FysioTopics de zorgplannen produceert kan het haast niet anders dan dat die grotendeels top-down zijn ontwikkeld met een kleine groep ontwikkelaars en een grote groep collega’s die kort geschoold worden om de zorgplannen uit te voeren.
Evidence based practice of practice based evidence
Terecht schrijven jullie dat de vraag of werken met FysioTopics zorgplannen leidt tot effectievere zorg nog niet te beantwoorden is. Een serieus vakinhoudelijk netwerk zou dan stellen: dan moeten we dat onderzoeken. Jullie laten echter aan VGZ doorschemeren dat de evidentie al aanwezig is (eigen data), hetgeen VGZ doet besluiten al haar leden te adviseren om voortaan bij het meemaken van een episode met LRP toch vooral een FysioTopics FT te consulteren omdat dan de zorg effectiever zou zijn. Een voorbarige en onjuiste actie die veel collegae terecht in het verkeerde keelgat is geschoten.
Daarbij hebben we begrepen dat bij de LRP data de laag risico groep van de Start Back Screening tool is meegenomen, iets dat tot flinke vertekening van de uitkomsten zal leiden aangezien deze categorie volgens de NICE richtlijn niet behandeld dient te worden en met natuurlijk beloop snel zal herstellen.
Competente zorgprofessionals
Jullie schrijven dat aan de cursus die FT in een FysioTopics praktijk dienen te volgen om het zorgplan LRP te implementeren, 9 punten (= 9 studiebelastingsuren) zijn toegekend. We kunnen jullie melden dat een lid van het RNT als entree cursus een cursus met 20 punten dient te volgen, daarnaast jaarlijks 2 bijeenkomsten, meedoen met gezamenlijk afgesproken projecten en voor de RNT collega’s die meedoen aan het Start Back Twente project nog eens een extra cursus van 18 punten.
Het betreft scholing waarde leden actief voor kiezen om hun eigen competenties te verbeteren. Wij hebben echt meer vertrouwen in de gemiddelde LRP competenties van RNT leden dan van FysioTopics medewerkers. Wij zijn daar echter bescheiden over en zijn ook niet van plan te onderhandelen met zorgverzekeraars over een extra tarief.
Commercieel versus niet-commercieel
FysioTopics is inderdaad geen commerciële vereniging met winstoogmerk, dat zou ook erg lastig zijn. Voor zover wij die suggestie hebben gewekt, die nemen we bij deze met excuses terug. Ons statement was vooral gericht op de acties die FysioTopics onderneemt en die zijn wel degelijk voor een groot deel commercieel gedreven. Daar hebben we ook geen moeite mee, dat is prima, maar dan niet suggereren dat sprake is van een vooral vakinhoudelijk netwerk. In jullie netwerk gaat veel geld om, er wordt gelobbyd bij zorgverzekeraars en er worden specifieke vergoedingen bedongen. En dat allemaal voor organisaties die diensten voor FysioTopics leveren, organisaties die wel een winstoogmerk hebben, en voor de 130 voornamelijk grote praktijken die FysioTopics lid zijn.
In jullie basisdocument ‘Van onderscheid in kwaliteit naar onderscheidende kwaliteit’ (versie oktober 2017) wordt in bijlage 1 de Delphi procedure beschreven waarin 31 collegae (meestentijds eigenaar van deelnemende fysiotherapie praktijken) stemmen over een aantal vragen. Daartoe wordt een 6 punt Likert scale gebruikt (n.v.t. – geheel oneens – oneens – neutraal – eens – geheel eens). Op de vraag ‘Dienen kwaliteitsverschillen tussen zorgverleners inzichtelijk gemaakt te worden?’ antwoordt 100% (alle 31 collegae) met JA (eens of volledig eens, zie pagina 33).
Dat is een gevaarlijk punt want geeft aan dat de leden van FysioTopics zich willen profileren (hoogwaardige praktijken) ten opzichte van de andere fysiotherapeuten in Nederland (niet-hoogwaardige praktijken). Dan moet je als bestuur wel sterk in de schoenen staan om bescheiden te blijven, normaal gebeurt dat door een bestuurder uit Oost Nederland te benoemen. Nu is dat onlangs bij FC Twente ook behoorlijk misgegaan en naar onze mening is dat nu ook bij FysioTopics gebeurd. De drang om de zorgplannen te implementeren en ermee te scoren, heeft geleid tot een verkeerde actie met VGZ waarin collega fysiotherapeuten ten onrechte worden geschoffeerd als minder capabel om LRP patiënten te behandelen.
We herhalen de vraag die we in de laatste alinea van ons statement stellen: ‘Kunnen we (Fysiotherapie Nederland) in de toekomst gevrijwaard blijven van onbescheiden interpretaties door FysioTopics en van één-tweetjes tussen FysioTopics en zorgverzekeraars?’.
Als jullie zorgplannen echt zo goed blijken te zijn, maar dat moet eerst aangetoond worden, komt iedere fysiotherapeut vanzelf naar jullie toe. Zo lang dat niet het geval is, hopen we op een passend en bescheiden FysioTopics PR beleid.
Michiel Trouw en Gerard Koel
Beide auteurs zijn lid van het RNT, doen mee aan het RNT SBTwente (Start Back Twente) project, zijn praktiserend fysiotherapeut / manueel therapeut in Hengelo, Michiel is extended scope fysiotherapeut en Gerard is docent / onderzoeker bij Saxion hogeschool Enschede.