Een mythe rondom EBM?

[Edwin de Raaij]

LS,

De mythe:
Evidence Based Medicine (EBM) werken betekent het toepassen van wat in wetenschappelijk literatuur als bewezen effectief beschreven staat.

EBM is een sinds de jaren negentig geïntroceerde term die soms tot aardige spraakverwarring en beeldvervorming leidt. Enige mythe-vorming rondom het begrip is iets wat ik geregeld in contacten met collegae en studenten tegenkom. Door deze mythe, die soms zowel in wetenschappelijke als niet-wetenschappelijk kringen gehanteerd wordt, communiceren mensen uit de praktijk en mensen uit de wetenschap volledig langs elkaar heen. Wetenschappers hanteren ten onrechte de gesel van wetenschappelijk bewijs uit literatuur om een clinicus ‘terecht’ te wijzen. Clinici klampen ten onrechte vast aan (alleen) de eigen ervaring alleen, om kennis uit wetenschappelijk onderzoek te verwerpen.

EBM kent geen statische definitie en is in de afgelopen decennia geëvolueerd naar Evidence Based Practice (EBP). Is dit van belang? Ja, dit is van essentieel belang. EBP werken betekent dat wij onze klinische expertise als fysiotherapeut gebruiken om patiënten te behandelen. Deze expertise wordt opgebouwd uit 3 domeinen(in wellekeurige volgorde):

Domein 1
Klinische tekens en symptomen van de patiënt en omstandigheden waarin de zorgverleningplaats vindt
zeg maar de patroonherkenning die wij hebben op basis van de jaren lange ervaring hebben en de middelen die we tot onze beschikking hebben (denk bv aan echo die lang niet iedere FT’er tot zijn beschikking heeft)
Domein 2
Kennis vanuit wetenschappelijk onderzoek
deze wordt naar de classificatie ‘Level of evidence’ gerangschikt
Domein 3
Voorkeuren en acties van de patiënt
is de minst goed omschreven catergorie, maar termen als patiëntegerchtte zorg en gezamenlijke besluitvorming vallen hieronder

Het is in de EBP omschrijving waar de wetenschapper en clinicus elkaar ontmoeten. Onze expertise wordt vanuit deze 3 domeinen gevoed en onderling vullen de domeinen elkaar aan. Zo hebben bv ervaringen uit domein 1 geleid tot het gaan ontwikkelen van zogehete ‘prediction rules’ in domein 2. En zo voedt het 3e domein 2e domein met het opzetten van onderzoek naar uitkomsten die patiënten belangrijk vinden.
Op deze wijze zijn tal van combinaties zichtbaar in de dagelijkse praktijk en vullen de wetenschapper en clinicus elkaar aan.

Waarom dit bericht?
Ik zou het zonde vinden als discussies in de fysiotherapie ‘verengt’ worden naar alleen domein 2. Juist in de domeinen 1 en 3 vinden we de dagelijkse realiteit van ons als fysiotherapeut en onze patiënten.

een vriendelijke groet,
Edwin de Raaij
——————————————————————————–
Dit bericht is geschreven op persoonlijke titel.
——————————————————————————–

[janmetpet]

Beste Edwin,

Natuurlijk moeten er in de praktijk altijd compromissen worden gesloten, maar voordat we aan alle kanten al beginnen te sjoemelen met het concept, is het misschien een idee om eens eerst een echte poging te doen naar EBP.

We zijn schijnbaar zo onder de indruk van onze eigen klinische vaardigheden dat we oogkleppen op hebben. Maar als bij een en dezelfde patiënt door 10 therapeuten, 5 verschillende diagnoses worden gesteld en soorten 20 interventies (de eerste werkt meestal niet), dan moet je afvragen of we ons bescheiden genoeg opstellen. Kappa waarden van minder dan 0,40 zijn eerder regel dan uitzondering in ons vak.

Vriendelijke groet, Jan

[Edwin de Raaij]

Beste Jan,

ik deel je visie. Het bericht ‘De valkuil van EBP’ is ook vanuit dat standpunt geschreven.
Niet iedere klinische vaardigheid is gebaseerd op deskundigheid.

een vriendelijke groet,
Edwin

[Rob van Bemmel]

Beste Edwin en Jan,

dank voor jullie initiatief aandacht te besteden aan EBP. Ik onderschrijf volledig de visie van Edwin, zoals deze oorspronkelijk ook bedoeld is door Sackett met het doel artsen in opleiding te helpen hun klinisch redeneren een gestructureerde basis te geven.
Recent heeft Mark Tonelli (2006) een waardevolle toevoeging gedaan door de omstandigheden in de maatschappij (zoals bijvoorbeeld vergoedingen door verzekeraars) als aparte pijler mee te laten wegen.
Bij fysiotherapie spelen m.i. drie belangrijke vragen: wie is mijn patient als persoon; welke rol heeft bewegen voor haar of hem; en wat is mijn bijdrage als fysiotherapeut bij een mogelijke beperking in zijn/haar bewegend functioneren (Verduin, 2007). EBP biedt mij instrumenten om deze vraag op te lossen.

Rob van Bemmel

[Edwin de Raaij]

Beste Rob,

dank voor je ondersteuning. Even voor de goede orde het is uiteraard niet mijn visie. Ik klets alleen wat na :)
Haynes et al beschreven de verandering van EBM naar EBP in 2002 (bijlage). Heb jij de publicatie van Tonelli waar je naar verwijst? Ik ken deze niet en zou er graag kennis van nemen. Ik ken een soortgelijke uitbreiding naar maatschappelijke factoren vanuit de verpleegkunde literatuur. Ben op zoek geweest maar kon het niet (meer) vinden. Als ik het tegenkom meld ik dat hier.

een vriendelijke groet,
Edwin de Raaij

1019_haynes_ebmnotebook_2002.pdf

[Rob van Bemmel]

Beste Edwin,

Het betreft het volgende artikel: Tonelli, M.R. Integrating evidence into clinical practice: an alternative tot evidence-based approaches. <i>Journal of Evaluation in Clinical Practice (12), </i>2006; 3: 248-256Het zit als PDF bijgevoegd.

hartelijke groet,

Rob van Bemmel
tonelli_2006.pdf

[janmetpet]

Beste Edwin en Rob,

Ik denk dat ik het accent verleg. Veel collega’s zullen namelijk de zogenaamde drie-eenheid van patientwens/therapeut ervaring/wetenschappelijke onderbouwing, voornamelijk zien als een excuus om de eigen overtuiging door te voeren.

Ik volg vrij veel opleidingen en cursussen en zie dat veel collega’s hun literatuur geheel niet bijhouden. Velen zijn er nog steeds van overtuigd dat bijvoorbeeld zwangerschap automatisch leidt tot een hyperlordose, dat er met segment stabilising exercises (coretraining) ook echt één patient sneller genezen is of dat je met palperen een zinnige diagnose kunt stellen. Dat is volledig in strijd met de evidentie. Dat het KNGF ook nog opleidingen accrediteert waar geen enkele wetenschappelijke onderbouwing voor is, helpt zeker niet.

Het is een empirisch vak wordt er dan geroepen, ik zie toch dat het werkt. Daarmee hebben ze zich qua verantwoording geschaard achter de alternatieve geneeswijzen. Al ruim 2.400 jaar geloven mensen dat dokters hen kunnen genezen. Daarvan hebben het ze 2.300 jaar fout gehad. De wetenschap heeft empirisch aangetoond, dat uitsluitend goed opgezette onderzoeken leiden tot echte vooruitgang. De rest levert vooral amusante anekdotes of zelfs schade op.

Er is een kloof tussen wetenschap en praktijk. En die wordt niet gedicht door te ‘vluchten’ naar de klinische ervaring of een patiëntwens. De fysiotherapie heeft alle geloofwaardigheid opgeofferd door dit te doen. Links en rechts ingehaald door oefentherapeuten en daarmee het fysische vak bijna ten gronde gericht. De artsen zijn destijds terecht tot de conclusie gekomen dat bij aspecifieke lage rugklachten, fysiotherapie niet zinvol is. Met alle respect, dat is geen gebrek van de artsen, maar een probleem dat we zelf gecreëerd hebben. En ik heb niet de indruk dat we er echt van geleerd hebben. Geen heden zonder verleden!

Ik bestrijd absoluut niet dat er zoiets is als klinische ervaring en een patiëntwens. Maar dat vind ik gezien de wijze waarop collega’s handelen vanuit hun overtuiging in plaats vanuit bewijs, vooral een academische discussie. Als een richtlijn niet werkt, dan moet de richtlijn aangepast worden en niet terzijde worden geschoven omdat we het niet praktisch vinden. Ik wil dan ook vooral pleiten in het steken van tijd en energie in het slechten van de kloof tussen wetenschap en praktijk, dan in allerlei mooie modellen en voorstellen.

Vriendelijke groet,

Jan

[Edwin de Raaij]

Beste Jan,

allereerst; is je achternaam iets wat in dit form niet bekend mag worden?

Enerzijds herken ik wat je zegt. Vandaar dus ook de discussielijn ‘De valkuil van EBP’. Niet iedere ervaring is gebaseerd op deskundigheid en niet iedere patiënten voorkeur is relevant (kan zelf soms zelfs schadelijk zijn!). Maar er is ook wetenschappelijk onderzoek wat geen hout snijdt. Op alledrie de domeinen moeten wat mij betreft strikte regels gehanteerd worden om de validiteit van de domeinen te waarborgen.

Dat de huidige kennis uit wetenschapplijk onderzoek mogelijk enige lacunes heeft wordt algemeen bediscussieerd, in diezelfde literatuur. Zo is in de afgelopen zomer een oproep gedaan in de JAMA (Amerikaans equivalent van het NTvG) door Krahn et al voor het opnemen van ‘patient preferences’ in richtlijnen. Uiteraard niet in de trend van: U vraagt wij draaien. Maar een plaats geven aan de mens in de patiënt wordt ook hiermee vanuit literatuur van belang geacht. De volgende vraag is dan, en deze wordt gedeeltelijk in het artikel beantwoord; Hoe is dit vorm te geven?
In een andere publcatie in het BMJ, ook geen rommel, is ooit een pleidooi gehouden door een niet te versmaden aantal auteurs voor de ‘Need for expertise based randomised controlled trials‘.

Ik denk dus dat het EBP model niet zozeer bedoeld is en gebruikt mag worden door de practicus om zijn persoonlijke ervaring als enig uitgangspunt te nemen. Maar ook niet door de wetenschap om met de gesel der bewijslast alleen, de dagelijkse praktijk beheersen.

Ik deel dus je mening wat betreft je zorgen omtrent de toepassing van EBP door de practicus. Maar dit ligt niet aan het EBP op zich, uiteraard ligt dit aan diegene die er gebruik van maken.

een vriendelijk groet,
Edwin

[janmetpet]

Beste Edwin,

Het is mij duidelijk dat er gepleit wordt voor de menselijke factor in het voor sommige benauwde EBP. Verder is het me zeker duidelijk dat veel onderzoek niet deugt, ook dat is namelijk mensenwerk, maar ik pleit vooral toch voor het dichten van de kloof tussen wetenschap en praktijk.

Wat betreft het opnemen van patiënt voorkeuren in richtlijnen. Misschien moeten we eerst goed leren coachen om de compliance te verhogen, voordat we water bij de wijn doen. En met coachen bedoel ik dus weer niet zoiets als het onder collega’s zeer populaire NLP, waarvan geacht mag worden dat het niet werkt.

Als het gaat om experience based trials zitten we met het grote probleem dat tien therapeuten wel 5 verschillende diagnoses opleveren. Hoe is de patiënt daarmee geholpen?

Vriendelijke groet, Jan (mijn achternaam is zeker niet geheim, maar is in mijn studententijd ontstaan en is meer een gewoonte geworden).

[Francis]

Beste janmetpet,
Als we jouw redenatie serieus nemen kun je het hele vak fysiotherapie beter afschaffen. Er is wat fysiotherapie betreft weinig tot niets onweerlegbaar wetenschappelijk bewezen.
Sterker nog: je kunt dan een groot deel van de vigerende medische praktijk wel afschaffen, zeker wat betreft de huisartsengeneeskunde (“neemt u maar eens twee weken rust”) en de chirurgie, die veel praktisch, ad hoc en experimenteel bezig is, zonder eerst alles tevoren wetenschappelijk te hebben onderzocht.
Gelukkig maar…
Het is onmogelijk een (nieuwe) behandelmethode pas toe te passen nadat hij eerst onomstotelijk wetenschappelijk bewezen is. Een nieuwe behandelmethode ontstaat nl. pas door deze eerst (onwetenschappelijk) te hebben toegepast. En soms is iets gewoon niet wetenschappelijk onderzoekbaar.
Belangrijk voor een behandeling is uiteindelijk niet zozeer dat hij werkt dan dat hij helpt. In de jaren ’80 werd een farmaceutisch experiment uitgevoerd waaraan ik zelf heb deelgenomen. In dat onderzoek werd het effect van Dantrium bij spastici getest. Uit dat onderzoek bleek uiteindelijk dat Dantrium daadwerkelijk werkte: de spiertonus nam af. Daarentegen bleek (en die conclusie was onwetenschappelijk, want subjectief) dat het de proefpersonen niet hielp: ze zakten door gebrek aan spierspanning door hun hoeven. Wat wij fysiotherapeuten (uit waarneming) al wisten, was dat spastici “op hun spasme lopen”; het is voor hun vaak de enige manier zich te verplaatsen. Wetenschappelijk is deze stelling nooit bewezen, maar geen fysiotherapeut twijfelt daaraan. Logica is een belangrijk deel van ons oordeel en onze besluitvorming, niet slechts of iemand anders iets tevoren in een laboratorium heeft onderzocht.
De conclusie (en een van de stellingen) uit bovenstaand onderzoek was dan ook: “Dantrium werkt wel bij spastici, maar helpt ze niet. Homeopathie werkt niet maar helpt soms wel”.
En daar valt weinig tegen in te brengen.

[janmetpet]

Beste Francis,

Het voorbeeld wat je aanhaalt is helemaal niet tegenstrijdig met mijn stelling. Ik pleit niet voor statistische significantie boven klinische relevantie. Ik pleit voor het in lijn brengen van die twee. Mijn hele redeneren is juist gericht tegen collega’s die doorgaans geen flauw benul hebben van wetenschappelijke methodieken en erger nog daar ook geen interesse in hebben. Juist als het belang van de patiënt het uitgangspunt is, zou je op de hoogte moeten zijn van de laatste inzichten in de literatuur.

Een heel bekend voorbeeld is Silverman die in 1949 experimenteerde met ACTH op een baby, omdat er geen geneesmiddel voor handen was. Het kindje was van een vriend die een historie van 6 miskramen had en hij kong het niet over zijn hart krijgen om niet te helpen. Op basis van zijn indrukwekkende kennis, kunde, logica en nauwkeurige waarnemingen ‘genas’ hij het kind en paste de methode daarna vaker met succes toe. Toch bleef het knagen bij hem en hij ging op zoek naar een manier om zijn eigen successen te toetsen. Hij had de bescheidenheid om zijn eigen waarnemingen in twijfel te trekken en kreeg voor elkaar dat er een goede RCT werd opgezet. Hij kwam erachter dat 70 procent van ACTH babies genazen, wat een wondermiddel. Maar 80 procent in de controlegroep genas ook, zonder enige interventie. Bij het volgen van de interventiegroep over een langere periode kwam hij er ook achter dat de ACTH interventie niet alleen heel kostbaar was, maar dat er op middenlange termijn ook nog bijwerkingen bleken te zijn.

Alleen maar door zijn eigen ego opzij te zetten heeft hij voorkomen dat er honderden, wellicht duizenden baby’s behandeld zouden worden met een methode die niet werkt en zelfs gevaarlijk was. Hoe slim en we ook denken dat we zijn, onze eigen waarnemingen zijn zeer beperkt. Ik pleit niet voor het afschaffen van het vak fysiotherapie of geneeskunde. Ik pleit voor de bescheidenheid en professionaliteit van Silverman in ons vakgebied, juist in het belang van de cliënt.

Vriendelijke groet,

Jan

Ps. Wat homeopathie betreft, dat heeft nog nooit gewerkt in een goed opgezette studie. Ook niet als de homeopaten hun assessment mogen toepassen en dus individuele behandelingen kunnen voorschrijven. De veelal aangehaalde meta-analyse van Linde uit 1997 werd in 1999 gecorrigeerd, waaruit het effect van homeopathie verdween. Soms werkt het, soms niet. Dat noemen we toeval of natuurlijk herstel.

[Edwin de Raaij]

Edwin de Raaij wrote …

………. Ik ken een soortgelijke uitbreiding naar maatschappelijke factoren vanuit de verpleegkunde literatuur. Ben op zoek geweest maar kon het niet (meer) vinden. Als ik het tegenkom meld ik dat hier.

Beste Rob,

het door mij bedoelde artikel is van Rycroft en heb ik toegevoegd als bijlage.

vr. gr.
Edwin rycroft_j._et_al_what_counts_as_evidence_in_evidence-based_practice.pdf

[Edwin de Raaij]

janmetpet wrote …

Beste Edwin en Rob,

Ik denk dat ik het accent verleg. Veel collega’s zullen namelijk de zogenaamde drie-eenheid van patientwens/therapeut ervaring/wetenschappelijke onderbouwing, voornamelijk zien als een excuus om de eigen overtuiging door te voeren.

Beste Jan,

dat is idd een valkuil. Ik denk dat we deze valkuil kunnen dempen door te zorgen dat de door jou bedoelde ‘eigen overtuiging’ door de desbetreffende fysiotherapeut geobjectiveerd wordt mbv klinimetrie. Alleen dan is het verifieerbaar. En alleen dan kunnen we onszelf seriues nemen.
Gebeurt het objectiveren niet, dan moet de therapeut op zijn blaauwe ogen gelooft worden. Iets wat niet altijd strookt met het belang van de patiënt of de fysiotherapie.

een vriendelijke groet,
Edwin

[Auteur]

Berichten