Verklaringsmodel fysiotherapie/manuele therapie

Beste Edwin,

Op het gevaar af te veel weg te drijven van het onderwerp wil ik je zeggend at je hebt gelijk hebt met jouw voorgaande bijdrage.
Ik zal er toch even kort op ingaan.

Ooi theb ik geleerd dat klinisch redeneren 4 analyseniveaus kent:

– het verhaal van de patiënt
– klinische diagnostiek
– verklaringsmodellen
– filosofische aannemes

Ik probeer aan de hand van een door collega Ben Schuvall ingebrachte casus -was weer een vervolg op mijn verklaringsmodel van fysiotherapie- via klinisch redeneren achter zijn verklaringsmodel te komen.
Een verondersteld verklaringsmodel kan weer stof opleveren om te gaan meten ter verificatie.
Dit voorkomt ‘meten om het meten’.
Omgekeerd kan meten zelf weer stof opleveren voor een nadere invulling van een verklaringsmodel en beiden kunnen elkaar dus bestuiven.

Laten we maar eens kijken wat de verdere discussie/klinisch redeneren over de ingebrachte casus oplevert.
Graag ook jouw bijdrage vanuit je scherpe blik.

Met collegiale groeten,
Peter van der Salm.

Hieronder knip- en plakwerk van de discussie uit de Nieuwsgroep.
Ik hoop dat we hiermee verder kunnen.
Voeg gerust iets toe als ik niet compleet genoeg geweest ben.

Peter van der Salm.

Casus ingebracht door collega Ben Schuvall

Een hordeloopster (21 jr) op hoog niveau, gaat bij het hordenlopen door haar enkel, doordat ze met haar voet een horde raakt en hierop landt.De enkel werd direct dik en stijf, ze kon de voet wel belasten, maar niet meer afwikkelen. In eerste instantie is zij door de sportfysiotherapeut en de sportarts gezien, deze constateerden geen complicaties als fracturen etc. Ze hebben de enkel, terecht, geclassificeerd als een regulier inversietrauma…. Aanvankelijk was er een normaal beloop, toen echter na 3 wkn de training op laag niveau hervat werd, kreeg ze toch nog pijn aan de ventrale zijde van het BSG en aan de mediale malleolus. Vooral als ze normaal wilde afwikkelen. De aanwezige fysiotherapeut onderzocht de enkel, maar vond geen afwijkingen en vertelde dat ze gewoon op aangepast niveau kon doortrainen. De hordenloopster zelf was het hier mee eens en besloot, in samenspraak met de sportarts en fysio, de training eerst even anders aan te pakken. Uiteindelijk bleek nu na 5 wkn dat het niet wilde vlotten. Ze werd naar de orthopeed gestuurd die de enkel onderzocht, een MRI maakte en concludeerde dat ze een ventrale impingement van het BSG had, mogelijk moesten er wat osteofyten verwijderd worden…..Echter, de MRI liet geen duidelijke osteofytose zien….
Vervolgens heeft ze 4 maanden getraind in een SMA, (FT: belastbaarheidtraining, frictie, massage, rekken musculatuur) , tevens onder begeleiding, maar ze kon maar niet vooruit komen in de belastbaarheid. Uiteindelijk is haar geadviseerd het hordenlopen te stoppen en een andere sportactiviteit te zoeken……..
Via via probeerde ze nog een consult in te winnen in onze praktijk….Onderzoek: eindstandige dorsaalflexie beperking in het BSG, stoornissen in de translatie van de talus naar dorsaal.
Tevens bewegingsstoornissen in het OSG, syndesmosis tibio fibulare.
Het komt er uiteindelijk op neer dat deze patiënte na 2 behandelingen al weer, hetzij op een lager niveau, pijnloos kon hordenlopen. Na driekwart jaar zat zij weer op haar oude niveau……

Aanvullende vragen van Peter van der Salm

1. Wat is precies op weefselniveau de schade (geweest?) die
de orthopeed vastgesteld heeft?
2. Wat is jouw klinisch redeneren bij deze casus?

Antwoord van Ben

Met bovenstaande casus wil ik duidelijk maken dat beliefs en bewegen door de pijn (kortom, jouw opvatting, Peter) en het lokaal gericht behandelen elkaar zeker niet bijten, zelfs mogelijk elkaar aanvullen.
Echter, mijns inziens is in deze casus van alle stoornissen (zelfs “mis-“concepties in de beliefs) de arthrogene stoornis en dientengevolge verdere arthrogene veranderingen in en rond het enkelgewricht, de belangrijkste belemmering voor herstel vormden. Patiënte heeft immers al eerder in het SMA geprobeerd om door de pijn te bewegen; zij heeft alleen al die tijd een restrictie gevoeld waar zij zelf niet doorheen kon bewegen, ze had het wel het idee dat dit mogelijk moest zijn en dat er geen duidelijke pathologie aan ten grondslag lag. Verder durfde zij wel de beperking op te zoeken, maar zodra zij een bepaalde grens overschreed, werd de enkel dikker, de pijn bleef gelijk…..
Na de eerste behandeling kon zij weer een pijnvrije belaste dorsaalflexie maken……. Je zou nog kunnen beweren dat mijn overtuigingskracht haar over de streep heeft getrokken, maar eerlijk gezegd lijkt me dat niet aan de orde. Ik heb haar alleen voor en na de behandeling laten voelen hoe de actieve belaste dorsaalflexie verloopt: 100% verschil…

Zoals ik al schreef is dit geen ongewone casus, ik denk dat dit geldt voor veel collega’s die functioneel (arthrogeen/ myogeen/ neurogeen) denken……
Deze kennis weggooien??? Wat mij betreft zeker niet!!!!!

Tweede antwoord van Ben:

1. De orthopeed constateerde een artritisbeeld van de enkel, in het bijzonder het BSG. Hij kon op de MRI geen kraakbeendefecten vinden. Hij vermoedde een kapsel-bandlaesie. Volgens hem: door verkeerde opbouw training bleef de enkel reactief. Verder vermoede hij een ventrale impingement, maar kon hiervoor geen pathologisch substraat vinden.

2. a) Empirisch gezien wordt er vaak gesproken van een rotatiestand van de talus a.g.v. een inversietrauma. De talus staat enigszins gedraaid in de crurale vork, waardoor er abnormale belasting ontstaat in het gewricht. Kenmerkend daarbij is dat de pijn vaak ventraal, aan de bovenrand van de talus zit, en aan de mediale malleolus, vooral bij belasten en dorsaalflecteren.
2. b) Objectief bezien: door de traumatische artritis ontstaat een bewegingsbeperking naar dorsaalflexie, mogelijk door verstoorde translaties tussen talus en cruris. Deze bewegingsbeperking leidt uiteindelijk tot een structurele aanpassing van het gewricht: verstoorde translatie in combinatie met capsulaire verkorting. Bij het gaan belasten van het gewricht ontstaan er puntbelastingen waardoor een eventuele artritis weer naar boven komt……
Een belaste actieve dorsaalflexie laat duidelijk een verminderde bewegingsuitslag zien tussen aangedane en niet aangedane zijde.
Een high velocity thrust in de axiale richting van het gewricht, soms ook wel J-stroke manipulatie genoemd (omdat de tractie in een J richting gaat)geeft een rekprikkel aan het gewrichtskapsel en heft een eventuele translatiestoornis op, meestal wordt dit gevolgd door een translatiemobilisatie van de talus tov de cruris.
(empirisch gezien: de rotatiestand van de talus wordt opgeheven). Resultaat: een directe bewegingsverbetering bij de actieve belaste dorsaalflexie. De enkel wordt weer trainbaar.

Vragen van Peter van der Salm

Ik heb geen verstand van manieren van denken maar kan wel proberen in klinisch redeneren mee te gaan want daarover verschillen we volgens mij niet van mening.

1. De orthopeed heeft via beeldvormende techniek geen tekens gevonden. Welke tekens heeft hij daarbuiten wel gezien en hoe verifieerbaar is dat anders dan b.v. ‘de patiënt zegt dat..’?

2. Waarom en welk ‘soort’ traumatische artritis leidt tot een bewegingsbeperking?
Als ik namelijk een verse zie is aanvankelijk de bewegingsbeperking functioneel ter tijdelijke bescherming van de beschadiging (bij een lokale pijnverdoving is een dergelijke beperking als sneeuw voor de zon verdwenen).
Indien daarna op geleide van het weefselherstel weer functioneel bewogen wordt, zie ik geen blijvende beperking (indien het weefsel volledig kan herstellen).

2. in welke mate heb jij kunnen objectiveren wat patiënte zegt over haar behandeling elders?

3. Op microniveau in een gewricht is het inderdaad zoals jij stelt met de verstoorde biomechanica en er is in deze casus evident een relatie tussen jouw interventie en herstel en dat is voor de patiënte in kwestie het belangrijkst.
De vraag is echter hoe je dit verklaren kan in het kader van mijn bovenstaande vragen want het gaat mij te ver om Hahnemann te citeren ‘Wer heilt hat Recht’.

4. Is er wetenschappelijk bewijs dat, al dan niet slechts geldend voor een specifiek soort van gewrichtsbewegingsbeperking, jouw passieve mobiliserende techniek superieur is aan functioneel bewgingsgrensoverschrijdend bewegen?

Antwoord van Ben

1. De orthopeed heeft via beeldvormende techniek geen tekens gevonden. Welke tekens heeft hij daarbuiten wel gezien en hoe verifieerbaar is dat anders dan b.v. ‘de patiënt zegt dat..’?

Hydrops, functiebeperking van de enkel naar dorsaalflexie
2. Waarom en welk ‘soort’ traumatische artritis leidt tot een bewegingsbeperking?
Als ik namelijk een verse zie is aanvankelijk de bewegingsbeperking functioneel ter tijdelijke bescherming van de beschadiging (bij een lokale pijnverdoving is een dergelijke beperking als sneeuw voor de zon verdwenen).
Indien daarna op geleide van het weefselherstel weer functioneel bewogen wordt, zie ik geen blijvende beperking (indien het weefsel volledig kan herstellen).

Ik neem aan dat je een structurele bewegingsbeperking bedoelt, buiten de “normale beperking” passend bij een (traumatische) artritis…. Waarom en welk soort?
Dat zal afhangen van de aard van het trauma, de aard van de schade, eventuele ziekteprocessen binnen de patiënt, illnessbeliefs van de patiënt, gedrag etc. etc. ( Echter, dit lijkt me basis fysiotherapie) Waarom? compensatie op lokaal of regionaal niveau, vormveranderingen van het kapsel (crosslinking in de collageen vezels) Angst etc etc…
Kijk eens in het boekje van JJ de Morree, “dynamiek van het menselijk bindweefsel”, daar staan een heleboel opnamen met elektronenmicroscoop van collagene vezels die crosslinks vormen.

De rest van mijn antwoorden volgen nog.

Beste Edwin,

Gisterenavond onder leiding van collega Jan Pool een analyse voorgeschoteld gekregen van het denk- en beslisproces dat geleid heeft tot het proefschrift van collega Hoving over hetzelfde onderwerp.
Ook hier deed zich de vraag voor wat manuele therapie en fysiotherapie (oefentherapie) nu precies zijn.
Mij viel direct op dat voor deze studie in de vergelijkende groep die met ‘fysiotherapie’ behandeld werd, de fysiotherapeuten verboden werd mobiliserende technieken te gebruiken en werd aldus het contrast kunstmatig groter.
Dit werd verantwoord omdat het KNGF nu eenmaal de mobilisrende technieken als competentiegebied van de MT beschouwt.

Een manueeltherapeut (wie is dat?) zal inderdaad vanuit zijn spreekkamerwerkelijkheid met een verklaringsmodel moeten komen (volgens mij gaat het net als in de fysiotherapie om het weer meer laten bewegen -al dan niet ondersteund door passieve technieken- van patiënten) en op grond daarvan tot een populatiedefinitie komen die vervolgens geincludeerd kan worden voor nader onderzoek.

Met collegiale groeten,
Peter van der Salm.

Beste Ben,

Feiten blijken soms geen feiten te zijn ‘de patiënt zegt dat de dokter zegt dat..’ i.p.v. ‘de dokter zegt….’ of soortgelijke voorbeelden.
Gebeurt niet doelbewust maar kan een casus wel kleuren.
Wellicht voor onze vervolgdiscussie niet van belang.

Bestaat er misschien een speciaal ‘soort artritis’ want:

1. Genoeg patiënten die zonder hulp van therapeuten goed herstellen van een
gewrichtsbewegingsbepering na een traumatische artritis.

2. Genoeg patiënten die herstellen met mobiliserende oefentherapie, al dan niet functioneel.

3. Genoeg patiënten gezien met blijvende gewrichtsbewegingsbeperkingen zonder artritis en zonder klachten.

4. Waarom zou de evolutie een organisme hebben voortgebracht dat bij een gewrichtsbewegingsbeperking (een
vrij basaal natuurlijk schaderisico), hierbij de noodzakelijk hulp van een ander nodig heeft?

5. Op de boerderij heb ik veel dieren na een trauma of OK van een veearts prachtig zien herstellen zonder welke
verder hulp dan ook.
Moeten we ook dieren manipuleren?
Ik begrijp dus niet waarom dierenfysiotherapie bestaat.

Ik veronderstel dat inderdaad het mobiliseren het grootste aandeel levert in de meerwaarde van MT t.o.v. fysiotherapie indien fysiotherapeuten niet mogen mobiliseren zoals in de onderzoekingen van Hoving en Hoeksema.
Om hiervoor een aparte beroepstitel (MT) en verrichting (manipulatie) te voeren vind ik overdreven en verwarrend.

Mijn verklaringsmodel:

Waarom roepen patiënten hulp in van een fysiotherapeut?
Ze hebben een klacht op het gebied van bewegen (ons domein) en willen allereerst een aantal dingen weten: diagnostiek.
Als er vervolgens behandeling nodig is komt dit omdat cognitie, (bewegings-)gedrags- en geestelijke kenmerken van de patiënt te kort schieten (onderdeel van het onderzoek) en dit noem ik de ‘plusfactoren’ bovenop de strikt biomedische diagnose.
Behandeling vindt plaast met de verrichtingen communicatie, oefentherapie en massage geënt op die biomedische diagnose, maar vanuit die ‘plusfactoren’.
Als er op het niveau van die ‘plusfactoren’ geen belemmeringen zijn, is behandeling dus niet nodig.
Dit is vooralsnog voor mij het verklaringsmodel van de werkzaamheid en nut van fysiotherapie.
Ik doe dus hetzelfde als jij (b.v. passief bewegen maar dan om b.v bewegingsangst te overwinnen) maar vanuit een ander verklaringsmodel en zonder de verwarrende titel manuele therapie.

Met collegiale groeten,
Peter van der Salm.

Beste Edwin,

Ik neem op het domein fysiotherapie een aantal zaken waar die ik in een model plaats en probeer te verklaren.
Dat ik hiermee voor mijn dagelijks werk goed mee uit de voeten kan zegt uiteraard lang niet alles.
Onderzoek zal/zou moeten uiitwijzen of dit een houdbaar model is.
Dit verklaringsmodel kan en moet ook sturing geven aan het opzetten van onderzoek.
Voorlopig kan ik alleen maar betogen dat het mij op belangrijke onderdelen plausibel lijkt en niet meer, maar ook niet minder dan dat.
Dat ik hier regelmatig MT bijhaal is niet om te schoppen, maar omdat een volledig van de therapeut afhankelijke mobilisatietechniek hier niet inpast.

Misschien grijp ik als een beetje autodidact veel te hoog om van een verklaingsmodel te kunnen spreken.

Met collegiale groeten,
Peter van der Salm.

Beste Edwin,

Neem een willekeurig voorbeeld als de evolutietherorie; Darwin nam waar en heeft dat geordend/vastgelegd in een theorie.
Omdat deze theorie (= model?, ik weet niet goed het verschil) toch genoeg onderzoekers plausibel leek is men daar naderr onderzoek naar gaan doen.
Volgens mij heb ik een soortgelijke actie opgezet.

Hier begint al de moeilijkheid want ‘dè mobilisatie tecchniek’ bestaat niet en omdat ze allen succes claimen veronderstel ik een gemeenschappelijke factor.
Verder heb ik het in de praktijk door anderen zien toepassen en volg ik hier en daar de literatuur.
Let wel., en wellicht overbodig dit nog een keer te zetten, dat wanneer ik critisch ben t.a.v. de manuele therapie, ik het slechts heb over de verklaring en exclusieve werkzaamheid van de ‘manipulatie’.
Heel veel andere kennis in de manuele therapie is uiterst zinvol voor iedere fysiotherapeut die een grotere expert wil worden en daarom zal ik er op het a.s. MT-congres weer bijzijn (als dat mag !lol ).

Ik heb mijn model (theorie?) de nodige stellingen ingenomen en wacht discussie op die onderdelen af.
Hoe plausibel is dat model?
Zijn er nu al evidente gaten in te schieten?
Zijn er ontwikkelingen die in dit model passen?

Een bekend voorbeeld: ik heb gesteld dat alle zwanen wit zijn, wie komt met bewijs dat er een zwarte is?

Met collegiale groeten,
Peter van der Salm.

Beste Edwin,

Het gaat volgens mij niet om ‘in een kringetje ronddraaien’, maar om een andere insteek.
Het onderzoek van Hoving en Hoekstra (als voorbeelden) geven alleen aan dat bij hun uitgeselecteerde patiëntenpopulatie de aldaar gegeven MT (iets) beter werkt dan de aldaar gegeven fysiotherapie.
Een verklaring (waarom?) wordt er niet mee gegeven of bewezen, en voor een aantal doelen is dat ook niet van belang ( b.v. een zorgverzekeraar: ‘wat maakt het uit hoe het verklaard moet worden, het is in ieder geval goedkoper’; een patiënt: ‘als ik er maar beter van opknap’).

Een wetenschapper echter zal volgens mij naar een verklaringsmodel zoeken om hiermee ten aanzien van andere patiëntenpopulaties en aandoeningen te kunnen voorspellen en generaliseren.

Ik heb vooralsnog geen enkel bewijs waarom mijn model ‘waar’ zou zijn zolang niet specifiek onderzoek is gedaan op basis van de uitgangspunten hiervan.

(Je weet dat ik nog basaler bijna intuitief t.a.v. gezondheidbeinvloeding 3 interventies hanteer: chirurgisch, medicamenteus en gedragsbeinvloeding.

Ik heb slechts n.a.v. allerlei casussen (in deze discussie staat die van collega Ben Schuvall als vertrekpunt centraal) gepoogd deze naar mijn model te verklaren en heb hierbij o.a. zijdelings onderdelen aangehaald uit andere vakgebieden.

Als we nu het micro-niveau nemen van de ingebrachte casus alhier, en deze plaatsen naar mijn model (meso-niveau), vindt je dan tegenstrijdigheden?
Vindt je dan het traditionele MT-verklaringsmodel plausibeler of het mijne?

Met collegiale groeten,
Peter van der Salm.

Beste Edwin,

Ik zag nu pas dat jouw bericht op pagina ‘2’ staat.

Een model (of theorie, ik weet niet of hier verschil in is?) met de best voorspellende waarde na een interventie zou ik de beste vinden.

Wat noem jij gangbare en geaccepteerde modellen?

Hoe zou je die toepassen op de onderhavig casus hier en heb je een antwoord op de aldaar door mij gestelde vragen?

Ik hoop overigens niet dat collega Ben Schuvall door ons intermezzo niet wegblijft uit de discussie.

Met collegiale groeten,
Peter van der Salm.

Beste Edwin,

Nog wat tussendoor zolang de casus nog niet besproken wordt.

In het gratis blad ‘InFysio’ staat een kort lezenswaardig artikel van collega Wim Hullegie.
Hij constateert dat momenteel de focus wat betreft wetenschappelijk onderzoek in de fysiotherapie zich vooral richt op het beantworoden van de vraag ‘of’ het werkt en minder op ‘hoe’, en dat er meer evenwicht in moet komen.

Met collegiale groeten,
Peter van der Salm.