Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ‘s-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van: A, wonende te B, klaagster, tegen: C, fysiotherapeut, wonende te D, de persoon over wie geklaagd wordt, hierna te noemen de fysiotherapeut.
1. Het verloop van het geding
Het klaagschrift is ontvangen op 24 november 2003. De fysiotherapeut heeft op de klacht gereageerd, waarna repliek en dupliek heeft plaatsgevonden.
Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 2 november 2004. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De fysiotherapeut werd bijgestaan door mr. E, advocaat te D, die ter zitting een pleitnota heeft overgelegd.
2. De klacht
Klaagster is op 10 september 2002 door haar huisarts doorverwezen naar de fysiotherapeut vanwege pijnklachten in de linkerknie na hardlopen.
De eerste twee behandelingen vonden plaats door een stagiaire van de fysiotherapeut, waarna deze de behandeling heeft overgenomen. Na enige tijd kreeg klaagster dezelfde klachten aan haar rechterknie. De fysiotherapeut heeft toen dezelfde behandeling toegepast op de linkerknie. Omdat klaagster twee maal per week onder behandeling was van de fysiotherapeut, werden hun gesprekken losser en amicaler. Omdat er geen verbetering optrad van de klachten, heeft de fysiotherapeut aan klaagster uitgelegd dat haar klachten wellicht ontstonden vanuit de rug. Hij heeft toen de stand van de rug bekeken en uitgelegd dat klaagster een S-vorm in haar rug had en dat hij dat door middel van kraken recht kon zetten. De fysiotherapeut heeft toen de rug van klaagster gekraakt. De dag daarna werd klaagster met enorme rugpijn wakker en zij heeft toen de fysiotherapeut gebeld. Zij moest direct langskomen en toen is haar rug weer gekraakt. Toen klaagster na een week terugkwam vertelde zij dat zij de hele week last had gehad van haar rug en knieën; klaagsters knieën zijn toen behandeld en haar rug werd weer gekraakt. Volgens de fysiotherapeut waren de klachten begrijpelijk omdat klaagster een ontstoken ruggenwervel had. Hij adviseerde om rust te nemen. De volgende dag kon klaagster bijna niets doen en zij is toen naar de huisarts gegaan om het verhaal van de fysiotherapeut voor te leggen. De huisarts zei haar dat de fysiotherapeut nooit aan haar rug had mogen komen. Klaagster is nog voor een second opinion naar een andere fysiotherapeut gegaan, maar zij is onder behandeling gebleven van de fysiotherapeut. Zij werd wekelijks 2 á 3 keer behandeld, waarbij steeds haar rug werd gekraakt. De omgang met elkaar werd anders: de fysiotherapeut nam op zondagen telefonisch contact op met klaagster en stelde geregeld voor om haar na de behandeling thuis af te zetten. Zij had de indruk dat de fysiotherapeut vrijgezel was en na de behandeltherapie contact met haar wilde blijven houden.
Hij maakte diverse zinspelingen in die richting. Klaagster heeft dit toen besproken met de fysiotherapeut en hij heeft daarop zijn excuses aangeboden omdat hij inderdaad te amicaal was geweest. Later begreep klaagster dat de fysiotherapeut samenwoonde en een zwangere vriendin had. Zij heeft toen een andere fysiotherapeut genomen, waarvoor zij een verwijsbriefje kreeg van de fysiotherapeut. Dit was een verwijsbriefje van een plastisch chirurg die klaagster niet kende.
Na twee weken had de nieuwe fysiotherapeut nog geen verslag van de fysiotherapeut gehad. De beide fysiotherapeuten hebben toen telefonisch contact gehad, waarbij de fysiotherapeut gezegd zou hebben dat haar klachten wellicht waren ontstaan door klaagsters yoga-oefeningen. Zij heeft toen de fysiotherapeut gebeld en hem gevraagd om een correct behandelingsverslag. Hij heeft toen een aangepast verslag gestuurd.
Klaagster vindt dat door de behandelingen en bejegening van de fysiotherapeut haar vertrouwen is geschaad: zij weet nog steeds niet wat er met haar rug aan de hand is geweest en de fysiotherapeut heeft steeds haar verhaal verdraaid; het is haar woord tegen het zijne.
Klaagster heeft voorafgaand aan deze procedure een klacht ingediend bij klachtencommissie van het KNGF. In een uitspraak van 15 oktober 2003 zijn door de klachtencommissie alle zes klachtonderdelen gegrond verklaard. De klachtencommissie heeft verder een aantal aanbevelingen gedaan aan de fysiotherapeut, onder de verplichting voor de fysiotherapeut om aan de klachtencommissie en klaagster mee te delen of en welke aanbevolen maatregelen hij heeft getroffen. Omdat klaagster (ten tijde van het indienen van het klaagschrift) geen bericht had ontvangen van de fysiotherapeut en nog steeds geen correct dossier van hem had gekregen en zij nog steeds rugklachten heeft, is klaagster deze procedure bij het tuchtcollege begonnen.
3. Het standpunt van de fysiotherapeut
De fysiotherapeut is in 1997 afgestudeerd als fysiotherapeut. Hij heeft tijdens een wekelijkse stage van 16 maanden bij een geschoold orthomanueel therapeut, deskundigheid verworven inzake het verrichten van manuele therapie. Hij past dit ook met enige regelmaat toe als onderdeel van fysiotherapeutische behandelingen. Op dit moment volgt de fysiotherapeut de opleiding orthopedisch manuele therapie.
Op 10 september 2002 is klaagster voor de eerste maal op het spreekuur van de fysiotherapeut gekomen; hij heeft toen samen met een stagiaire de anamnese afgenomen. Na onderzoek van de knie was de conclusie dat er sprake was van chondropathie. Na twee behandelingen door de stagiaire heeft de fysiotherapeut de behandeling overgenomen, waarbij de nadruk lag op krachttraining. Omdat er weinig progressie in de behandeling zichtbaar was, heeft de fysiotherapeut op 3 oktober 2002 klaagster van huis naar de praktijk laten hardlopen om te bezien wat het effect van de belasting was. Daarna heeft de fysiotherapeut klaagster naar huis gebracht. In deze periode zijn ook de klachten aan de rechterknie ontstaan. Op 10 oktober 2002 heeft de fysiotherapeut het SI-gewricht en L5/S1 gemanipuleerd.
Twee dagen daarna is klaagster op haar verzoek weer op zijn praktijk verschenen omdat zij zoveel pijn in haar rug had. Hij heeft haar toen niet behandeld, maar rust voorgeschreven. Daarna zijn de behandelingen gecontinueerd, omdat klaagster klaagde over rugklachten. Op 14 november 2002 heeft de fysiotherapeut telefonisch contact gehad met de huisarts, waarbij gesproken is over het verloop van de behandeling. Toen is besloten tot continuering van de behandeling. Tot medio december 2002 is klaagster behandeld en van die behandelingen heeft de fysiotherapeut aantekeningen gemaakt. Eind december 2002/begin 2003 is de behandeling van klaagster op haar initiatief overgenomen door een andere fysiotherapeut. Voorafgaand aan de schriftelijke overdracht heeft er een mondeling overleg plaatsgevonden met de nieuwe fysiotherapeut.
Op verzoek van klaagster heeft de fysiotherapeut aan het overdrachtsverslag toegevoegd dat klaagster zelf denkt dat haar klachten zijn ontstaan door de manipulaties van de fysiotherapeut. De fysiotherapeut meent dat manuele therapie c.q. het manipuleren geen voorbehouden handeling is in de zin van art. 36 Wet BIG. Het verrichten van manuele therapie door de fysiotherapeut valt binnen de grenzen van zijn deskundigheid. Klaagster heeft met deze behandeling ingestemd. Hij heeft haar geïnformeerd over haar klachten, namelijk dat zij een ontstoken ruggenwervel had en wat het probleem met de lendenwervels was. Over de oorzaak van de rugklachten kan de fysiotherapeut geen uitspraak doen; deze klachten bestonden al voorafgaand aan de behandeling. Het is niet uitzonderlijk dat er napijn ontstaat na manuele behandeling, maar die verdwijnt meestal na een paar dagen. Omdat het voor de fysiotherapeut niet duidelijk was wat de oorzaak was van de rugklachten heeft hij contact opgenomen met klaagsters huisarts. Deze had geen bezwaar tegen de (verdere) behandeling.
Volgens de fysiotherapeut was de verstandhouding tussen klaagster en hem amicaal, maar respectvol. Hij heeft klaagster één keer op een zondag gebeld omdat hij toen bezig was met zijn administratie en hij heeft haar één keer na behandeling naar huis gebracht. Hij heeft nooit de indruk gewekt dat hij contact met klaagster wilde onderhouden na de behandeling. Hij heeft zich conform de beroepsethiek en gedragsregels jegens klaagster gedragen. De fysiotherapeut heeft van begin af aan een behandelingverslag bijgehouden en hij heeft daarin aantekening gedaan van zijn onderzoeksbevindingen en behandeling. Hij heeft voor de opvolgend fysiotherapeut een overdrachtsverslag opgesteld. In dat verslag staat dat klaagster rugklachten had die spontaan of door overbelasting zijn ontstaan en dat hij haar met manuele technieken heeft behandeld. Een causaal verband tussen de manuele therapie en de rugklachten is niet komen vast te staan. De fysiotherapeut heeft het overdrachtsverslag op 7 januari 2003 aan de opvolgend fysiotherapeut gestuurd en ook naar klaagster. Pas na de uitspraak van de klachtencommissie begreep de fysiotherapeut dat klaagster het behandelverslag wilde hebben en dat heeft hij dan ook toen naar haar gestuurd. In ieder geval had de opvolgend fysiotherapeut met het overdrachtsverslag tijdig alle relevante informatie met betrekking tot de behandeling van de rug van klaagster.
De fysiotherapeut erkent dat hij het (blanco) verwijsbriefje van een plastisch chirurg niet had mogen gebruiken. Hij had klaagster willen helpen om haar zo snel mogelijk verder te kunnen laten behandelen door de opvolgend fysiotherapeut. Hij heeft hier spijt van en klaagster zijn excuses aangeboden. Het betrof een éénmalige misslag. Op 18 oktober 2003 heeft de fysiotherapeut kennis genomen van de uitspraak van de klachtencommissie. Hij heeft op 13 november 2003 zijn schriftelijke reactie gestuurd aan de commissie en aan klaagster. De aanbevelingen waren zo vanzelfsprekend dat hij daarin geen aanleiding heeft gezien om maatregelen te treffen. Hij begrijpt nu dat van hem een andersoortige reactie werd verwacht. De uitspraak van de klachtencommissie
is voor hem al een belangrijk leerpunt geweest omdat hij inziet dat hij zijn houding binnen de praktijk moet aanpassen om geen misverstand omtrent de verhoudingen te wekken en omdat hij geen gebruik meer moet maken van verwijsbriefjes van een bevriende arts. Hij heeft het voorgaande alsnog in zijn brieven van 16 en 18 december 2003 aan de klachtencommissie en klaagster uiteengezet. De fysiotherapeut meent dat hij zorgvuldig heeft gehandeld en dat hij geleerd heeft van de uitspraak van de klachtencommissie.
4. De beoordeling
4.1. Ter zitting is door de fysiotherapeut verklaard dat de anamnese door de stagiaire is afgenomen en dat hij daarvoor verantwoordelijk is. De verslaglegging van de anamnese is niet (meer) in zijn bezit, omdat de stagiaire die zou hebben meegenomen. In het behandelverslag (bijlage 3 bij repliek) is de anamnese dan ook niet terug te vinden, evenals het telefonisch contact dat op 24 november 2002 zou hebben plaatsgevonden tussen de fysiotherapeut en de huisarts.
De schriftelijke overdracht van 7 januari 2003 voor de opvolgend fysiotherapeut kent meerdere versies en sluit niet correct aan op het behandelverslag. De door de fysiotherapeut gebezigde term c.q. diagnose ‘discitis’ in de genoemde verslagen bleek ter zitting ook niet correct, daar de fysiotherapeut geen ontsteking bedoelde doch een irritatie van de ruggenwervels. Door de onzorgvuldige wijze van verslaglegging is niet duidelijk geworden c.q. niet komen vast te staan wat de oorzaak is geweest van de rugklachten van klaagster. Dat de fysiotherapeut na de aanvankelijk conventionele behandeling van de knieklachten van klaagster gedacht heeft aan een oorzaak in de rug is door het College wel te volgen.
Dit behoort de fysiotherapeut dan wel terug te koppelen naar de huisarts, met een eventueel behandelplan. Noch deze terugkoppeling noch de inhoud van het advies van de huisarts, zijn terug te vinden in het behandelverslag.
De onzorgvuldige wijze van verslaglegging is naar het oordeel van het College op zichzelf genomen tuchtrechtelijk verwijtbaar.
4.2. De fysiotherapeut heeft nadat de knieklachten van klaagster niet verdwenen en de rugklachten bleven, manuele therapie toegepast. De vraag die beantwoord moet worden is of de fysiotherapeut hiermee binnen de grenzen van zijn deskundigheid heeft gehandeld, zoals verwoord in art. 29 wet BIG en art. 5 van het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied fysiotherapeut van 13 oktober 1997. Nog daargelaten de kwestie dat de fysiotherapeut zónder (nadere) verwijzing van de huisarts de rug van klaagster heeft behandeld “hetgeen in strijd is met het systeem van de wet BIG inzake behandeling door fysiotherapeuten (art. 29 lid 1 sub a wet BIG jo art. 6 Besluit)” heeft de fysiotherapeut in dit geval manuele therapie toegepast, terwijl moet worden aangenomen dat hij daartoe niet voldoende bekwaam en dus niet voldoende deskundig was in de zin van genoemd Besluit. Het College overweegt hieromtrent als volgt. Vooropgesteld wordt dat bewegingstherapie tot de deskundigheid van de fysiotherapeut behoort. De manuele therapie maakt onderdeel uit van deze bewegingstherapie.
Onder beroepsgenoten is algemeen aanvaard dat het extra scholing vergt om deugdelijke vakbekwaamheid op het gebied van manuele therapie te verwerven. Dit blijkt ook uit de instelling van een (zware, vierjarige) vervolgopleiding gericht op manuele therapie en de instelling door de beroepsvereniging van fysiotherapeuten
van een register van manueel therapeuten, waarin men na het voltooien van deze opleiding wordt ingeschreven. Deze scholing had de fysiotherapeut niet, althans in absoluut onvoldoende mate, genoten op het moment dat hij klaagster behandelde.
Vast staat immers dat de fysiotherapeut ten tijde van de gewraakte handelingen
(de manuele therapie) niet de opleiding tot manueel therapeut had gevolgd; de door de fysiotherapeut genoemde stage bij een orthomanueel therapeut valt daar in ieder geval niet onder. Door het desondanks verrichten van manuele therapie heeft de fysiotherapeut gehandeld op een gebied dat niet tot zijn bekwaamheid en mitsdien niet tot zijn deskundigheid behoort. Hiermee heeft hij gehandeld in strijd met de zorg die hij
als fysiotherapeut had moeten betrachten; dit is tuchtrechtelijk verwijtbaar.
4.3. Het door de fysiotherapeut gebruikte blanco verwijsbriefje van een bevriende arts acht het College zeer laakbaar en tuchtrechtelijk verwijtbaar. Immers, de fysiotherapeutische behandeling dient volgens art. 29 lid 1 sub a wet BIG uitsluitend te geschieden op verwijzing van een arts (die de patiënt onder behandeling heeft gehad). Het gaat dan niet aan om, ondanks de gestelde goede bedoelingen, een blanco verwijsbriefje van een arts (die klaagster niet onder behandeling heeft gehad) aan een patiënte (klaagster) mee te geven voor verdere fysiotherapeutische behandeling. De fysiotherapeut had eenvoudigweg klaagster moeten (terug)verwijzen naar haar huisarts.
4.4. Over de mogelijk amicale houding die de fysiotherapeut heeft aangenomen jegens klaagster, kan het College geen uitspraak doen nu partijen ieder een eigen versie vertellen van de gebeurtenissen. Het College kan niet vaststellen wat er feitelijk tussen klaagster en de fysiotherapeut is voorgevallen, zodat dit klachtonderdeel niet gegrond is.
4.5. Het klachtonderdeel betreffende de afwikkeling van c.q. de reactie op de uitspraak van de klachtencommissie van 15 oktober 2003, is inmiddels door de feiten achterhaald en bovendien zijn de verweten gedragingen (c.q. het nalaten) niet van zodanige aard dat gesproken kan worden van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen.
Dit klachtenonderdeel is dus eveneens niet gegrond.
4.6. Gelet op de klachtonderdelen die wél gegrond zijn, zoals verwoord in overwegingen 4.1, 4.2 en 4.3, en de ernst daarvan, is een tuchtrechtelijke maatregel hier op zijn plaats. Hierbij zal het College niet volstaan met de lichtste maatregel (waarschuwing), doch de maatregel van een berisping opleggen.
4.7. Het College zal om redenen aan het algemeen belang ontleend, op de voet van artikel 71 van de Wet BIG bepalen dat deze beslissing zal worden bekend gemaakt op de hierna te vermelden wijze.
5. De beslissing
Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ‘s-Gravenhage
beslist als volgt:
- legt op de maatregel van berisping;
- bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekend gemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan de tijdschriften voor Gezondheidsrecht, Medisch Contact en FysioPraxis met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven door: mr. M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter, mr. R.A. Dozy, lid-jurist, W.M. Mooij, F. Besseling en P.A.M. van der Salm, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door mr. A.F. de Kok, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 21 december 2004.
Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de
Gezondheidszorg door:
a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;
b. degene over wie is geklaagd;
c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.
Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ‘s-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.
Bron: Staatscourant 2 maart 2005
