Terugvordering van aan fysiotherapeut over 2005 uitbetaalde declaraties door Achmea afgewezen. Ziekenfondswet (oud). Geen deugdelijke vaststelling dat niet doelmatige/noodzakelijke zorg is verleend, nu de controle van de verrichtingen in strijd met het vooraf opgesteld controleplan was: niet gedurende het kalenderjaar, maar eerst in november 2006 gevraagd naar patiëntendossiers uit 2005, toets niet door een door de beroepsgroep ingestelde commissie, maar door een particulier bureau dat uitsluitend in opdracht van Achmea audits uitvoerde; terugkomen op toezeggingen dat eerste audit geen financiële consequenties zou hebben en dat beroep bij Achmea zou openstaan. Mede gelet op gedaagdes inhoudelijke kritiek op het rapport en haar gemotiveerde stelling dat haar specifieke (geriatrische) patiëntpopulatie tot een bovengemiddeld aantal behandelingen noopte, evenmin onverschuldigde betaling.
vonnis
RECHTBANK HAARLEM
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 146412 / HA ZA 08-702
Vonnis van 20 januari 2010
in de zaak van
1. de naamloze vennootschap
ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te Noordwijk,
2. de naamloze vennootschap
GROENE LAND PWZ ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te Zwolle,
3. denaamloze vennootschap
ZILVEREN KRUIS ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te Utrecht,
eiseressen,
advocaat mr. A.J.H.W.M. Versteeg,
tegen
[A],
wonende te [plaats], [gemeente],
gedaagde,
advocaat mr. G.J. Verduijn.
Eisers afzonderlijk zullen hierna Achmea, Groene Land respectievelijk Zilveren Kruis, en gezamenlijk Achmea c.s. worden genoemd; gedaagde [A].
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
– het tussenvonnis van 23 juli 2008
– het proces-verbaal van comparitie na antwoord van 23 oktober 2008
– het proces-verbaal van voortzetting van comparitie van 7 september 2009.
1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De feiten
2.1.Achmea is een schadeverzekeraar die verzekeringsovereenkomsten aanbood als aanvulling op de dekking waarop verzekerden in de zin van de Ziekenfondswet (oud) aanspraak konden maken. De rechtsvoorgangers van Groene Land en Zilveren Kruis traden op als ziekenfondsen in de zin van die wet. Verzekerden in de zin van die wet hadden onder meer aanspraak op fysiotherapeutische zorg. Ziekenfondsen dienden met zorgaanbieders overeenkomsten te sluiten opdat verzekerden hun aanspraken geldend konden maken. Achmea gebruikte dezelfde modelovereenkomst voor fysiotherapie als Groene Land en Zilveren Kruis (hierna: de overeenkomst), met als gevolg dat die ook gold voor de verlening van aanvullende zorg waarop aanvullend verzekerden recht hadden.
2.2. [A] was zorgaanbieder, namelijk zelfstandig gevestigd fysiotherapeut te [plaats]. Op 7 november 2004 heeft zij de overeenkomst voor het jaar 2005 met Achmea c.s. getekend. Van de overeenkomst maakten onder meer een zogenaamd beheersmodel paramedische zorg (hierna: het Beheersmodel) deel uit.
2.3. Het algemeen deel van de overeenkomst bepaalt in artikel “Praktijk- en patiëntenregistratie, gegevensverkeer en controle”:
1. De contractant draagt zorg voor een adequate praktijk- en patiëntenregistratie. De patiëntenregistratie dient minimaal te voldoen aan de Richtlijn Verslaglegging van het KNGF.
5. De zorgverzekeraar is gerechtigd op basis van de Ziekenfondswet, de WTZ en de bepalingen uit deze overeenkomst, controle uit te oefenen op de naleving van deze overeenkomst, waaronder begrepen de controle op de verrichte prestaties.
6. De zorgverzekeraar is gerechtigd, op grond van de uitgevoerde controle, de ten onrechte gedeclareerde bedragen en reeds uitbetaalde declaraties terug te vorderen van de contractant, met verhoging van de wettelijke rente.
In artikel 9 “Honorering” is onder meer bepaald:
1. Slechts declaraties die voldoen aan hetgeen gesteld is in het declaratieprotocol en waarbij de zorg voldoet aan de in de overeenkomst gestelde eisen, komen voor vergoeding in aanmerking.
2.4. Het Beheersmodel bevat onder meer de volgende bepalingen:
Artikel 1 Uitgangspunten beheersmodel
1. Uitgangspunt van het beheersmodel is dat de zorgverzekeraar alle doelmatige en noodzakelijke fysiotherapeutische zorg vergoedt.
2. Partijen komen overeen dat zorg, welke is verleend conform de in de overeenkomst gestelde kwaliteitseisen, voldoet aan de eisen ten aanzien van doelmatigheid en noodzakelijkheid. De zorgverzekeraar mag ervan uitgaan dat de contractant hieraan voldoet, maar zal regelmatig (laten) toetsen of aan de overeengekomen kwaliteitseisen wordt voldaan.
Artikel 2 Selectieprocedure
1. Gedurende het gehele kalenderjaar worden door de zorgverzekeraar contractanten geselecteerd waarbij op enig moment in het kalenderjaar sprake is van een substantiële afwijking van het behandelgemiddelde van de contractant ten opzichte van het behandelgemiddelde van de zorgverzekeraar. Deze geselecteerde contractanten zal gevraagd worden om kopieën van een vijftal voor de contractant representatieve patiëntendossiers van verzekerden van de zorgverzekeraar aan te leveren.
2. De zorgverzekeraar zal middels de patiëntendossiers (laten) vaststellen of er sprake is van methodisch handelen en of de dossiers voldoen aan de Richtlijn Verslaglegging. Slechts indien de zorgverzekeraar na vaststelling constateert dat dit niet het geval is, of indien de zorgverzekeraar dit in onvoldoende mate kan vaststellen, zal er door de beroepsgroep een kwaliteitstoetsing bij de contractant worden uitgevoerd. De selectiegegevens worden aan een door de beroepsgroep ingestelde en door de zorgverzekeraar geaccordeerde commissie overhandigd.
Toelichting: Het behandelgemiddelde van de zorgverzekeraar bestaat uit het totale aantal zittingen bij de zorgverzekeraar te delen door het totale aantal consumerende verzekerden.
Ter indicatie: Het behandelgemiddelde in Nederland is momenteel ca. 14 zittingen.
Artikel 3 Kwaliteitstoetsing door de beroepsgroep
- De door de beroepsgroep ingestelde en door de verzekeraar geaccordeerde commissie zal toetsen of de door de zorgverzekeraar geselecteerde contractant (nog steeds) voldoet aan alle in het Centraal Kwaliteitsregister gestelde eisen en de praktijk(inrichting) voldoet aan de in de overeenkomst gestelde ‘inrichtingseisen’.
- Bij de uitvoering van de kwaliteitstoetsing heeft de commissie een aantal beoordelingsinstrumenten tot haar beschikking. Hierbij valt onder meer te denken aan vragenlijsten, dossiertoetsing en door het KNGF ontwikkelde visitatie-instrumenten.
- De commissie stelt binnen 6 weken na het verzoek van de zorgverzekeraar een rapport op en informeert zowel de betrokken contractant als de zorgverzekeraar schriftelijk over haar bevindingen.
- Naar aanleiding van de bevindingen van de commissie zal de zorgverzekeraar een besluit nemen en de contractant schriftelijk meedelen of zij, op basis van de op dat moment tot haar beschikbaar staande informatie, van mening is dat aan de overeengekomen kwaliteitseisen wordt voldaan.
- Indien de zorgverzekeraar van mening is dat niet aan de overeengekomen kwaliteitseisen is voldaan, stelt zij derhalve vast dat er niet is voldaan aan de eisen ten aanzien van de doelmatigheid en noodzakelijkheid van de geleverde fysiotherapeutische zorg.
Artikel 4 Consequenties bij het niet voldoen aan de overeengekomen kwaliteitseisen
De consequentie bij de bovengenoemde constatering, dat de contractant niet aan de overeengekomen kwaliteitseisen heeft voldaan, is dat:
– Het behandelgemiddelde van de contractant niet mag uitkomen boven het behandelgemiddelde van de zorgverzekeraar;
– Er na afloop van het kalenderjaar een eindafrekening bij de contractant zal plaatsvinden, waarbij de contractant het gerealiseerde behandelgemiddelde dat boven het gerealiseerde behandelgemiddelde van de zorgverzekeraar uitkomt, aan de zorgverzekeraar terug dient te betalen.
2.5. De door de KNGF ingestelde commissie die in 2004 nog bestond was in elk geval in 2007 inmiddels opgeheven. In de KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging (hierna: de Richtlijn) is onder meer het volgende opgenomen:
Zorgverzekeraars die gebruik willen maken van de Richtlijn als instrument bij het toetsen van de kwaliteit van de fysiotherapeutische zorg dienen de uitgangspunten van deze richtlijn te respecteren. Zo zullen zorgverzekeraars bijvoorbeeld alleen patiëntendossiers kunnen toetsen aan de hand van criteria die betrekking hebben op het vastleggen van gegevens die in de richtlijn zijn opgenomen als basisgegevens(groepen) en niet op gegevens die in de richtlijn zijn opgenomen als plusgegevens(groepen).
2.6. Achmea c.s. heeft [A] bij brief van 21 november 2006 laten weten dat zij was geselecteerd voor controle als bedoeld in art. 8 van de overeenkomst en art. 2 van het Beheersmodel. [A] heeft vijf dossiers aan Achmea c.s. toegestuurd. Bij schrijven van 30 januari 2007 heeft Achmea c.s. [A] laten weten dat de paramedisch adviseur heeft geoordeeld dat de dossiers niet voldoen aan de Richtlijn en/of uit die dossiers onvoldoende was vast te stellen dat zij methodisch handelde. In die brief is een kwaliteitstoetsing in haar praktijk aangekondigd, waarbij is gesteld dat die toets zal geschieden door een extern, onafhankelijk auditbureau, Health Care Auditing (hierna: HCA).
2.7. Tussen HCA en [A] is op 13 februari 2007 onder meer overeengekomen dat HCA op verzoek van Achmea Zorg bij [A] een Beheersmodel-audit zou uitvoeren en dat het [A] was toegestaan bij Achmea Zorg in beroep te gaan tegen de audituitslag. HCA heeft op 4 april 2007 de praktijk van [A] bezocht en een audit uitgevoerd, waarvan de uitkomsten zijn neergelegd in zogenaamde feitenformulieren die door [A] voor akkoord zijn ondertekend.
2.8. De conclusie van het rapport van HCA luidt: “methodisch handelen & de richtlijnen moeten geïmplementeerd worden in het dagelijks handelen”. [A] is hiervan op de hoogte gesteld en zij is gevraagd hierop schriftelijk te reageren. In haar schriftelijke reactie d.d. 25 april 2007 erkent [A] dat de implementatie van de richtlijnen verbeterd zal moeten worden; ten aanzien van het methodisch handelen stelt zij dat zij wel doelen en een tijdspad stelde, maar niet per onderdeel, en dat tussentijdse rapportages wel werden gemaakt en er ook testmomenten waren, maar beide niet systematisch.
2.9. Bij brief van 5 juni 2007 heeft Achmea c.s. [A] laten weten op basis van de uitgevoerde audit tot de eindconclusie te zijn gekomen dat haar praktijk niet voldoet aan de tussen partijen overeengekomen doelmatige noodzakelijke zorg en haar om die reden aangesproken op terugbetaling van een bedrag van na correctie EUR 16.301,20. [A] heeft daaraan geen gevolg gegeven. Bij schrijven van 9 juli 2007 heeft zij via haar rechtsbijstandverzekeraar te kennen gegeven dat zij in beroep ging tegen de uitslag.
Achmea c.s. heeft daarop laten weten dat de beroepsmogelijkheid in 2005 was geschrapt.
3. Het geschil
3.1. Achmea c.s. vordert samengevat veroordeling van [A] tot betaling van EUR 16.301,20, vermeerderd met rente en kosten. Zij stelt dat [A] niet heeft voldaan aan normen van kwaliteit en doelmatigheid, hetgeen ertoe heeft geleid dat zij meer behandelingen dan gemiddeld heeft verricht en gedeclareerd. Op grond van de overeenkomst en het daarbij overeengekomen Beheersmodel is Achmea c.s. gerechtigd het uitbetaalde aan aantal behandelingen dat het gemiddelde heeft overstegen terug te vorderen; subsidiair stelt zij dat het meerdere onverschuldigd is betaald. Meer subsidiair wordt gesteld dat [A] onrechtmatig handelt door te weigeren de onverschuldigd betaalde bedragen terug te betalen.
3.2. [A] betwist dat zij te veel heeft gedeclareerd. Haar praktijk bestond hoofdzakelijk uit oudere patiënten met chronische aandoeningen die een bovengemiddeld aantal behandelingen behoeven. Haar verslaglegging was voor wat betreft de basisgegevens(groepen) in overeenstemming met de Richtlijn.
Met het rapport van HCA is niet aangetoond dat [A] zorg heeft verleend die niet doelmatig en/of niet noodzakelijk is geweest. Achmea c.s. heeft zich niet gehouden aan de Regeling administratie en controle ziekenfondsen Ziekenfondswet, aangezien zij de controle niet uitvoerde conform een vooraf vastgesteld controleplan. Ten onrechte is het onderzoek niet voorafgegaan door een verzoek om toelichting op het afwijkende behandelgemiddelde en ten onrechte is na het onderzoek niet afgewogen of wel een sanctie zou moeten volgen, zoals in het zogenaamde Protocol materiële controle is voorgeschreven. Op die wijze heeft Achmea c.s. gehandeld in strijd met de geldende regelgeving, de contractuele goede trouw en de door haar in acht te nemen maatschappelijke zorgvuldigheid.
HCA is daarenboven niet “een door de beroepsgroep ingestelde commissie” en evenmin te beschouwen als onafhankelijk, nu zij enkel voor Achmea c.s. audits verzorgt en haar directeur als fysiotherapeut in dezelfde regio en met dezelfde verwijzers werkt als [A] destijds werkte.
Ook inhoudelijk betwist [A] het rapport van HCA: de negatieve bevindingen zijn niet met redenen omkleed en haar stellingen stroken niet met de Richtlijn.
In afwijking van hetgeen in de audit-overeenkomst is bepaald, is [A] bovendien geen beroepsmogelijkheid geboden. HCA heeft [A] verzekerd dat een heraudit zou worden toegestaan en dat niet eerder (financiële) consequenties zouden worden getrokken dan het moment dat de uitslag van die heraudit bekend zou zijn. Ten onrechte is echter ook aan die toezegging voorbijgegaan. De audit toetste overigens de werkwijze van [A] in 2007 en zegt niets over haar werkwijze in 2005. Achmea c.s. is niet tijdig met haar controle gekomen; op grond van art. 6:89 heeft zij haar daarmee haar rechten verwerkt. Indien immers eerder was te kennen gegeven dat het behandelgemiddelde significant afweek, had [A] schadebeperkend kunnen optreden.
De door Achmea c.s. aan de overeenkomst verbonden voorwaarden zijn voorts onredelijk bezwarend en een beroep erop komt haar daarom niet toe, aldus nog altijd [A].
4. De beoordeling
4.1. Partijen verschillen van mening of Achmea c.s. gerechtigd is tot terugvordering van door haar aan [A] uitbetaalde declaraties over het jaar 2005.
4.2. De rechtbank stelt vast dat Achmea c.s. krachtens de destijds geldende Ziekenfondswet controles diende uit te (laten) voeren naar verrichte prestaties van de zorgverlener met wie zij een overeenkomst had gesloten. Met betrekking tot die controle waren conform art. 1×7 Ziekenfondswet regels gesteld, vastgesteld in de “Regeling administratie en controle ziekenfondsen Ziekenfondswet” (hierna: de Regeling), waarin onder meer is opgenomen dat de controles gedurende ieder boekjaar moeten worden uitgevoerd overeenkomstig een vooraf voor dat boekjaar opgesteld controleplan. Met het Beheersmodel had Achmea c.s. een vooraf opgesteld controleplan. Het geschil dat partijen verdeeld houdt, zal nu er in dit geval tussen partijen niet in geschil is dat er geen sprake is van fraude binnen deze kaders dienen te worden beoordeeld.
4.3. In art. 2 van het Beheersmodel was opgenomen dat gedurende het gehele kalenderjaar contractanten werden geselecteerd die patiëntendossiers dienden aan te leveren ten behoeve van de controle. Vaststaat dat [A] in weerwil van genoemde bepaling en eveneens in weerwil van art. 3 van de Regeling gedurende het kalenderjaar, maar eerst eind november 2006 is gevraagd patiëntendossiers toe te sturen in verband met de controle over het jaar 2005. Evenmin heeft Achmea c.s. art. 3 van haar Beheersmodel nageleefd, in die zin, dat niet een door de beroepsgroep ingestelde commissie heeft getoetst of [A] voldeed aan de kwaliteitseisen, maar HCA, een particulier bureau, waarvan als onweersproken vaststaat dat zij uitsluitend in opdracht van Achmea c.s. audits uitvoerde.
Achmea c.s. heeft evenmin weersproken dat HCA aan [A] heeft verzekerd dat de eerste audit geen (financiële) gevolgen zou hebben en dat zij de mogelijkheid zou krijgen van een tweede audit, waarbij gebleken verbeteringen in de beoordeling zouden worden meegenomen. Voorts is HCA met [A] overeengekomen dat tegen de audituitslag beroep bij Achmea Zorg mogelijk was. Echter, toen [A] dat beroep instelde, heeft Achmea c.s. laten weten dat die beroepsmogelijkheid was afgeschaft.
4.4. Onder deze omstandigheden heeft Achmea c.s. naar het oordeel van de rechtbank niet op basis van het rapport van HCA de conclusie kunnen trekken dat de praktijk van [A] niet voldeed aan de tussen partijen overeengekomen doelmatige noodzakelijke zorg, mede gelet op dier inhoudelijke kritiek op het rapport van HCA en op dier gemotiveerde stellingen dat HCA niet onafhankelijk was en dat de haar praktijk een specifieke patiëntenpopulatie had ten gevolge waarvan zij een bovengemiddeld aantal behandelingen verrichtte.
4.5. Het feit dat Achmea c.s., zoals ter comparitie gesteld, in 2006 werd geconfronteerd met opheffing van de commissie, doet aan dit oordeel niet af, nu die commissie in 2005, het jaar waarin de controle volgens de Regeling en het Beheersmodel plaats had moeten vinden, nog wel bestond. Het feit dat [A] akkoord is gegaan met een kwaliteitstoets door HCA doet daaraan evenmin af, aangezien zij een overeenkomst heeft getekend met HCA waarin haar uitdrukkelijk de mogelijkheid werd geboden in beroep te gaan tegen de uitslag en daarbij door HCA is verzekerd dat de eerste audit geen financiële gevolgen zou hebben. Achmea c.s. komt daarom in redelijkheid geen beroep toe op haar stelling dat HCA tot die laatste uitlating niet bevoegd was, mede gezien het feit dat HCA door Achmea c.s. bij [A] was geïntroduceerd als het bureau dat de audit zou regelen.
Dat gedurende het jaar 2005 de beroepsmogelijkheid was afgeschaft heeft geen betekenis voor de controles over het jaar 2005, die immers moeten geschieden conform een vooraf opgesteld plan, zodat niet eenzijdig tussentijds kennelijke wijzigingen kunnen worden aangebracht. Het aanspannen van een civiel geschil bij de rechtbank is uiteraard niet gelijk te stellen aan een beroep bij Achmea Zorg.
4.6. Zonder deugdelijke vaststelling, die ontbreekt, dat [A] niet heeft voldaan aan de overeengekomen kwaliteitseisen is geen contractuele grond voor de terugvordering. Ook de subsidiaire vordering uit onverschuldigde betaling zal worden afgewezen, nu om dezelfde reden evenmin is vast komen te staan dat zonder rechtsgrond is betaald. De meer subsidiaire vordering zal eveneens worden afgewezen, aangezien de weigering van [A] het gevorderde terug te betalen onder genoemde omstandigheden niet onrechtmatig is.
4.7. De overige verweren behoeven gelet op het bovenstaande geen bespreking. Achmea c.s. zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van [A] worden begroot op:
– vast recht EUR 360,00
– salaris advocaat 1.356,00 (3,0 punten tarief EUR 452,00)
Totaal EUR 1.716,00
5. De beslissing
De rechtbank
5.1. wijst de vorderingen af,
5.2. veroordeelt Achmea c.s. in de proceskosten, aan de zijde van [A] tot op heden begroot op EUR 1.716,00.
Dit vonnis is gewezen door mr. A.J. Wolfs en in het openbaar uitgesproken op 20 januari 2010.
Bron: Jure
