Vreemde “knikker” te zien in L3 op MRI-scan

[Rob]

Mogelijk is er een collega die beter is in het beoordelen van MRI-beelden dan ik.
De beelden zijn van een man uit 1971 met lage rugklachten. Hij heeft met name ´s ochtends pijn waarvoor hij 5x daags Brufen wordt geslikt.

Bij zijn eerste bezoek (gisteren) bracht hij een CD met MRI-beelden mee. In het corpus van L3 is een soort “knikker” te zien.

Wellicht weten jullie de knikker te interpreteren.

 

[Joop Gerretse]

Rob,

Rob wrote …
Wellicht weten jullie de knikker te interpreteren.

Wat zegt de radioloog hiervan? Ik neem tenminste aan dat de MRI’s door een radioloog beoordeeld zijn, wellicht staat er ook een verslag van op de CD.

Groet, Joop

[Rob]

Er staat geen verslag op de CD.
De patiënt wist alleen te melden dat zijn pijn niets met een beknelde zenuw te maken kon hebben of met littekenweefsel.

[T. Schambergen]

Dag Rob,

Zojuist ook even met mijn broer (neuroloog) gekeken. Hij zegt dat het wel eens een hemangioom zou kunnen zijn. Dit is een kluwe bloedvaten die in verschillende weefsels voor kan komen. Patient heeft hier in het algemeen geen last van.
Ben benieuwd of je er nog uitsluitsel over krijgt.
Groetjes Thom

[Rob]

Beste Thom,

Nav je bericht heb ik het een en ander nagezocht op internet en een hemangioom past best bij dit beeld.

Hierbij een gedeelte van het verslag van de neuroradioloog:

…. op L3-L4 een “herniering” van de discus naar het wervellichaam toe met een heftige reactie van het omgevende beenmerg, een veel kleinere gelijksoortige afwijking bevindt zich paramedian links een niveau hoger. Ook na gladolinium dezelfde afwijkende signaalintensiteiten. ….

De rest van het verslag gaat meer in op de vraagstelling van de aanvragen, namelijk of er een recidief is na een eerdere OK L4-L5.

[Walter Dool]

hallo Rob – Thom,
zou het niet een Schmorlse impressie kunnen zijn ?? KOmt met overeen met de diagnose ”herniering” van de discus in het wervellichaam. Een hemangioom dringt niet het wervellichaam binnen, neem ik aan
groeten

Walter

[Daan]

Beste Rob,
In denk ook aan een Schmorlse impressie of vacuum fenomeen, beide kunnen optreden bij lumbale instabiliteit.
Deze instabiliteit kan mogelijk een” swollen disc” geven, patient klaagt dan over pijn en stijfheid in LWK bij uit bed komen ofwel ‘s nachts waker worden van de pijn. Na enige tijd bewegen nemen klachten duidelijk af..

[Walter Dool]

Hallo,
Ik meen me te herinneren dat een Schmorlse impressie meer te maken heeft met defecten in de dek/sluitplaten, dan met instabiliteit: ze worden daarom vaker gezien bij m. scheuermann. Op volwassen leeftijd kunnen bij intacte dek-sluitplaten zonder nevenpathologieen, de disci moeilijk het wervellichaam hernieren: ze zoeken dan eerder de weeg van de minste weerstand bij herniering.
Of heb je andere info omtrent de impressies, waaruit anders zou blijken ??
Groeten
Walter

[Rob]

Op deze opname is de discus Th 11 binnengedrongen en dit lijkt op een Schmorlse noduli.
Het centrum van de impressie zit aan de onderkant van het corpus.

In L3 (waar de “knikker” zit) is het centrum van de impressie binnenin het corpus. Ook heeft de inhoud een andere dichtheid dan het discusweefsel als je dat vergelijkt met de discus daaronder.

Maar, de neuroradioloog heeft het verslag geschreven en ook de neuroloog heeft de opname´s bekeken. En twee weten meer dan één. ;)

[Daan]

Hallo Rob,
Je had inderdaad gelijk wbt de Schmorlse impressie, ben nog even verder gaan zoeken ben zeer nieuwsgierig wat het zou kunnen zijn en ik heb iets gevonden in Grieve daar wordt het volgende beschreven:
‘Gedurende de eerste 10 levensjaren wordt de sluitplaat doorboord door bloedvaten die zowel met de nucleus als met de spongiosa in verbinding staan, nadat deze vaten in de jeugd zijn geobliteerd blijven de perforatie openingen zichtbaar als kleine littekens aan de oppv van de plaat. Dit blijven zwakke plekken en soms vinden er kleine herniaties plaats van de nucleus in de spongiosa, deze moeten niet worden vergeleken met de
Schmorlse impressie,’
Misschien heb je hier iets aan??

[Paul]

Mijn eerste reactie was ook direct: Schmorlse nodulus t.g.v. sluitplaatdefect en longitudinale herniatie van de nucleus (zoals deze veel wordt geadvocateerd door Stuart McGill).
Echter daar lijkt deze ‘knikker’ mij wel wat groot voor.
Daarnaast is het de vraag, of dit klinisch relevant is voor deze casus.
Op de opnamen blijkt een duidelijke versmalling van de discus op L4-L5 (wat overeenkomt met het verhaal van een eerdere HNP). Dit zal vanzelfsprekend leiden tot een verminderde ‘ligamentaire werking’ van de betreffende discus. Hierdoor zal (wellicht) een segmentale instabiliteit ontstaan op dit niveau, wat redelijk overeenkomt met de klachtenpresentatie van de patient.
Voor meer informatie hierover zou ik verwijzen naar de literatuur van C. Richardson.

Paul

[Rob]

Beste Paul,

Ik was best ongerust toen ik naar de beelden keek en nog steeds ben ik niet gerust. Morgen ga ik de neuroradioloog bellen.

De “heftige reactie van het beenmerg” kan in ieder geval wel een verklaring zijn voor de klachten.
De HNP OK was overigens in 1997, de pijnklachten heeft hij ongeveer een half jaar.

Kun je een beetje op weg helpen naar de literatuur van C. Richardson?
Heb je een link voor me?

[Paul]

Beste Rob,

Wellicht heeft een collega het boek ‘Therapeutic Exercise for Lumbopelvic Stabilization
A Motor Control Approach for the Treatment and Prevention of LBP’ van Carolyn Richardson, of kun je komen aan het artikel ‘Muscle control-Pain control’ uit Manual Therapy 1995.
Ook P.B. O’Sullivan heeft in Grieve’s Modern Manual Therapy een hoofdstuk geschreven over dit onderwerp: ‘Clinical instability of the lumbar spine: its pathological basis, diagnosis and conservative management’.
Veel succes,
Paul

[Braziltaveller]

Als deze patient is geopereerd, dan verwacht ik ook beelden welke zijn gemaakt na contrast injectie. Litteken weefsel kan ook nog wel eens een boosdoener zijn. Als er contrast is geinjecteerd dan “kan” er mogelijk ook iets meer gezegd worden over de knikker. [edit: lees ne dat er ook Gado in is gegoten]

Daarbij, L3-L4 en L4 -L5 tonen ook enige bulging…volgens mij tikken ze de wortels keurig aan als je naar de foramina kijkt, de zenuw wordt niet meer omringd door vet.

Maar welk insituut verleend deze hulpverlening zonder een verslag!?

En fin ik zou idd ook gewoon een radioloog consulteren, ieder z’n vak nietwaar.

Johan, Application Specialist MRI

Btw Zijn er ook T1 gewogen en STIR opnamen? Transversale opnamen…

[Rob]

Beste Johan,

Er is gladolinium gebruikt en er is onderzoek gedaan naar littekenvorming. Ook zijn er transversale opnamen maar die zijn er alleen van L4 en L5 met de tussenliggende discus. (niet van L3) Volgens het verslag zijn er geen neurologische bijzonderheden te zien en is van overvloedig littekenweefsel geen sprake.

(ik doe dit uit mijn hoofd, het verslag ligt op de praktijk en de CD heb ik aan de patiënt teruggegeven)

Maandag heb ik het instituut gebeld waar de MRI is gemaakt. De neuroradioloog die het verslag heeft gemaakt is langdurig ziek. Ik kon mijn vragen per mail insturen en dat heb ik gedaan. Als ik hiervan bericht krijg, zal ik het hier posten.

Het verslag stond niet op de CD, deze is apart naar de aanvragende neuroloog verzonden.

[Auteur]

Berichten