Behandelaars strijden om beste aanpak van aspecifieke lage-rugklachten
Gedragstherapie, manuele therapie of opereren bij lage-rugklachten? Men is het er niet over eens. Vooralsnog lijkt intensieve multidisciplinaire therapie de meeste kans op herstel te geven. ‘Je zet maar zoveel mogelijk middelen tegelijk in.’
Analgetica, spierverslappers, injectietherapie, manuele therapie, massage, antidepressiva, transcutane elektrische zenuwstimulatie, fysiotherapie, rugschool, McKenzie-therapie, continue passieve beweging, tractie, ruggordels, cognitieve gedragstherapie, multidisciplinaire behandeling, dorsale spondylodese, ventrale spondylodese, discusprothese, percutane nucleotomie, et cetera. Een patiënt die op zoek gaat naar een remedie voor chronische (aspecifieke) lage-rugklachten, heeft een ruim palet aan keuzemogelijkheden. Gelukkig voor die patiënt leven we in het tijdperk van de evidence-based medicine en hebben experts de meeste behandelingen gerangschikt naar kans van slagen.
Echter, een nadere beschouwing van deze ranglijst stemt niet vrolijk. De meeste behandelingen zijn niet zinvol, blijkt uit het boek Evidence-based handelen bij lage rugpijn dat afgelopen december werd gepresenteerd op het gelijknamige congres. Bij wat wél wordt aangeraden zijn bovendien nogal wat vraagtekens te plaatsen, zeker vanuit patiëntenperspectief.
Zonder brein geen pijn
In de acute fase zijn pijnstillers, ontstekingsremmers en actief blijven het adagium. Een patiënt die na de acute fase nog steeds met rugpijn kampt, heeft volgens de huidige wetenschappelijke inzichten de meeste kans op herstel door een intensieve multidisciplinaire behandeling, een combinatie van farmacologische pijnbestrijding, ergonomische interventies en gedragstherapie. Deze laatste component stuurt rugpijn in de hoek van de psychosomatische aandoeningen. Dat is voor patiënten vaak even slikken. De pijn zit immers in de rug, toch niet in het hoofd?
‘Zonder brein geen pijn’, zegt medisch psycholoog Johan Vlaeyen droogjes. ‘Wat iemand ervaart als hij zegt dat hij pijn heeft, is subjectief. De interferentie die pijn heeft op het dagelijks leven, varieert enorm. De groep die behandeling zoekt, heeft of acute klachten of ervaart langdurig pijn. Maar er is een grote groep patiënten met rugklachten die nooit naar de dokter gaat. Deze mensen hebben grofweg dezelfde klachten wat betreft de intensiteit van de pijn, de duur en de plek.’
Vlaeyen vervolgt: ‘Een belangrijk verschil blijkt de betekenis die de meeste mensen toekennen aan de pijn. Veel mensen ervaren de pijn als bedreigend en zien het als een waarschuwingssignaal voor schade. Dat is het erfgoed van het cartesiaans denken. Bij erge pijn in de rug is er ook erge schade in de rug. Terwijl verschillen in pijnervaring ook een uiting kunnen zijn van verschillende processen in de hersenen. Bij overschatting van de signaalfunctie volgt een negatieve spiraal met centrale sensitisatie en soms ook een verkeerde houding die tot nieuwe klachten leidt. Als je duidelijk kunt maken dat het om misvattingen gaat, kunnen we er nog wat aan doen.’
Signaalfunctie
Vlaeyen kreeg onlangs een subsidie van 1,25 miljoen euro voor het onderzoek naar de relatie tussen gedrag en chronische pijn. ‘Behalve mensen die de signaalfunctie overschatten, zijn er ook mensen die de functie van pijn onderschatten met arm- en schouderklachten tot gevolg. Ik wil uitzoeken hoe het komt dat sommige mensen de pijnsignalen negeren en anderen direct aan de bel trekken, zodat je kunt voorspellen welke mensen in de problemen komen. Ook trachten we in een gecontroleerde studie via therapeutische weg in te grijpen.’
Bij de patiënten die de signaalfunctie onderschatten, is er dus wel degelijk iets mis met de rug? Vlaeyen: ‘Ik denk dat er altijd wel iets aan de hand is. Er is een kleine groep patiënten met schade door bijvoorbeeld fracturen. Bij de meeste patiënten is het echter niets ernstigs, maar is er sprake van overbelasting van de spieren of geprikkelde zenuwuiteinden. Er zijn steeds meer langetermijnstudies die uitwijzen dat er met lage-rugpijn goed valt te leven.’
Te grote groep
Op het congres ‘Evidence-based handelen bij lage-rugpijn’ gaven huisartsen, orthopedisch chirurgen, manueel therapeuten en fysiotherapeuten te kennen dat huns inziens de groep aspecifieke patiënten veel te groot is.
‘Bij de meeste patiënten met lage- rugpijn is het niet mogelijk de precieze oorzaak van de klachten vast te stellen. Slechts bij een beperkt percentage (5 tot 10 procent) van de patiënten die zich in de eerste lijn voor hun rugpijn laten behandelen, blijken de klachten het gevolg te zijn van een onderliggende specifieke aandoening’, schrijven de rugpijnonderzoekers dr. Maurits van Tulder en prof. dr. Bart Koes in het bijbehorende boek.
Medisch psycholoog Vlaeyen ziet niet zo snel dat de groep met aspecifieke klachten kleiner zal worden. ‘Met de huidige meetinstrumenten weten we weinig over de situatie in de rug. Natuurlijk wil je weten wat er aan de hand is en zou het prachtig zijn als je met een röntgenfoto het probleem kunt aanwijzen. Het probleem is vooralsnog dat je bij mensen die geen klachten hebben ook allerlei afwijkingen kunt aantonen. In de laatste 15 tot 20 jaar heeft de medische techniek op het gebied van diagnostiek een vlucht genomen. Desalniettemin is de groep met aspecifieke lage-rugklachten niet kleiner geworden.’
Rugpoli
Het is niet ondenkbaar dat patiënten die na de intensieve multidisciplinaire combinatietherapie nog immer rugklachten hebben, zelf op zoek gaan en via internet bij de rugpoli van Michiel Schepers terechtkomen. Deze arts voor orthomanuele geneeskunde zag in zijn rugpoli in het Twentse Delden vorig jaar tweeduizend patiënten. Schepers is het op verschillende punten niet met Vlaeyen eens. Zo vindt hij het onzin om te stellen dat er goed is te leven met rugpijn. ‘Je laat mensen toch niet met pijn rondlopen.’
Schepers werkt volgens een protocol waarin orthomanupilatie, McKenzie-therapie en het protocol van de International Spinal Intervention Society (ISIS) zijn geïntegreerd. Deze aanpak staat lijnrecht tegenover de nu gangbare behandeling waarbij patiënten de pijngrens moeten verleggen. ‘Allereerst bepalen we bij welke bewegingen de pijn toeneemt en bij welke bewegingen de pijn afneemt. De behandeling bestaat uit het herhalen van oefeningen waarbij de druk afneemt.’
In cognitieve gedragstherapie ziet Schepers niet veel heil. ‘Het is het behandelen van een klacht zonder een fatsoenlijke diagnose. Wij zien ook wel mensen waar we vragen bij zetten, mensen die de klacht dramatiseren, maar dat is een grote minderheid. Bij de meeste mensen blijk je iets in de rug te kunnen vinden. Wij brengen het percentage patiënten met aspecifieke rugpijn terug naar 20 tot 30 procent. Dat betekent dat er in 50 à 60 procent van de gevallen slechte diagnostiek plaatsvindt.’
Voor de diagnostiek van lage-rugklachten maakt Schepers naast het ‘klassieke’ lichamelijk onderzoek ook gebruik van spinale injecties onder röntgendoor-lichting. ‘De vraag is waar bij aspecifieke klachten zenuwen in de knel zitten. Contrastvloeistof met jodium geeft pijn als er beschadigingen zijn. Door gebruik te maken van contrast met verdoving kun je juist zien of je de pijn kunt wegnemen. Een vermoeden van een geprikkelde of beschadigde tussen–wervelschijf is te bevestigen door de schijf met een naald aan te prikken en op te blazen met contrastvloeistof. In feite wek je hiermee een spitaanval op. Dit moet je op meerdere niveaus doen om het pijngebied te begrenzen. Als je overal pijn waarneemt, ga je pas denken aan aspecifieke lage-rugklachten.’
Schepers maakt ook gebruik van MRI. Hij heeft een apparaat in de polikliniek. ‘Met MRI kun je een zenuw-wortelcompressie goed zichtbaar maken. Vervolgens kun je ter plekke een specifieke zenuw uitschakelen met Xylocaine.’
De waarde van de diagnostiek zoals Schepers die toepast, is wetenschappelijk niet aangetoond. ‘Ik heb Maurits van Tulder er wel eens over benaderd, maar toen bleek dat ik daarvoor een ton aan onderzoeksgeld bij elkaar moest zien te brengen. Ik ben niet gek. De methode is nu niet erkend, dus de patiënten betalen de MRI, en vaak ook de behandeling uit eigen zak. Maar ze komen wél.’
Schepers weet dat zijn methode wordt bekritiseerd vanwege mogelijke overdiagnostiek. ‘Daar trek ik me niks van aan. De mensen worden wel pijnvrij.’
Naar eigen zeggen kan hij een klein deel van zijn patiënten niet helpen. Vorig jaar heeft hij van de 2000 patiënten er 150 verwezen voor een operatie. ‘Het vastzetten geeft goede resultaten mits de indicatie goed wordt gesteld. Ook een kunstdiscus kan uitkomst bieden. De drie patiënten die ik daarvoor heb verwezen, zijn alledrie weer aan het werk. Het is een laatste redmiddel. Niets doen heeft ook geen zin.’
Opereren
Hoewel uit de literatuur blijkt dat aspecifieke rugklachten er geen indicatie voor zijn, worden er behoorlijk veel operaties uitgevoerd. ‘We dénken dat we zo weinig opereren, maar uit gegevens van de operatieregistratie blijkt iets anders’, zegt Wilco Peul, neurochirurg en voorzitter van de Dutch Spine Society Wilco Peul. ‘We weten bovendien dat veel mensen zich in België en Duitsland laten opereren.’
De vroege resultaten van chirurgisch ingrijpen zijn volgens Peul redelijk. ‘De vraag is wat er op de lange termijn gebeurt. Uit recente publicaties blijkt de meerwaarde af te nemen. Het vastzetten van twee wervels bij iemand met een slechte houding geeft later elders in de rug klachten.’
Peul opereert zelf ook bij aspecifieke rugpijn. Van de twintig patiënten met aspecifieke rugklachten die hij in de maand ziet, opereert hij er één. ‘Soms is er reden om aan te nemen dat de pijn toch een specifieke oorzaak heeft. Bij discuspijn bijvoorbeeld. In de eerste lijn zou deze patiënt aspecifiek worden genoemd, omdat er nog geen uitgebreide diagnostiek is verricht. Ik opereer alleen als een neuroloog of een manueel therapeut met veel ervaring aangeeft dat langdurige problematiek zich echt tussen twee wervels bevindt, de diagnostiek met MRI dit bevestigt en alles overeenkomt met de pijnklacht van de patiënt.’
Of opereren bij aspecifieke lage-rugpijn nu wel of niet zinnig is, valt volgens Peul vooralsnog niet vast te stellen. ‘We weten nog bijna niets. Of het vastzetten van wervels beter is of juist de discusprothese weten we niet. Dat is niet goed uitgezocht. Chirurgen geven altijd op van hun goede resultaten van operaties, maar ze zijn blind voor eigen handelen. We zouden het moeten meten, maar onderzoek kost tijd en is duur. Ook op de diagnostiek veel valt af te dingen. De interpretatie van beelden is zeer subjectief. Hoe goed de voorspellende waarde van een advies van een manueel therapeut is, weten we ook niet.’
Tekenend
Peul zou graag zien dat de groep klachten die nu nog onder aspecifiek valt, in de loop van de tijd kleiner wordt door specifiekere diagnoses en effectievere behandelstrategieën. Tot die tijd moeten patiënten het in eerste instantie doen met een combinatie van farmacologische pijnbestrijding, ergonomische interventies en gedragstherapie. Deze intensieve multidisciplinaire behandeling prijkt momenteel in de richtlijnen boven aan de rangorde. ‘Het is tekenend voor de positie waarin rugklachten zich bevinden. Omdat je eigenlijk niet weet wat er aan de hand is, zet je maar zoveel mogelijk middelen tegelijk in. Het lijkt wel wat op het schieten met hagel. Dan raak je ook altijd wel iets.’
Evert Pronk
Bron: Medisch Contact
