Recentelijk kwam het NVMT bestuur met een reactie op de publicatie in Medisch Contact van 24 januari 2014 over “Manuele Therapie is kwakzalverij”.
Geachte redactie,
Hierbij willen wij reageren op de publicatie “ Manuele therapie is kwakzalverij” in Medisch Contact d.d 24-1-2014.
Het verbaast ons dat de redactie een artikel publiceert waarin aantoonbaar vele onwaarheden worden verkondigd. Door deze publicatie wordt een beroepsgroep geschoffeerd en worden huisartsen en specialisten volkomen verkeerd voorgelicht.
De correcte feiten met betrekking tot manuele therapie zijn als volgt:
- Manuele therapie is sinds 30 jaar een erkend specialisme van de fysiotherapie. Het betreft dus een BIG wet geregistreerd beroep en géén alternatieve geneeswijze.
- Manuele therapie is veelvuldig getoetst op effectiviteit. Bewijslast voor effectiviteit is voorhanden en uitvoerig onderzocht in diverse systematische reviews en meta-analyses (Gross et al., 2010, Miller et al., 2010, Cross et al., 2010, Vincent et al., 2013).
- Uit Nederlandse RCT’s blijkt manuele therapie een superieure behandeling voor nekklachten in vergelijking tot reguliere huisartsen zorg, op de uitkomstmaat pijn, beperking en kosten effectiviteit. (Hoving et al., 2002, 2006, Korthals et al., 2003, Pool, et al., Bosmans et al,2011)
- Effectiviteit van manuele therapie is eveneens aangetoond voor spierspanningshoofdpijn (Castien et al., 2011, 2013).
- Bij patiënten met subacute en chronische nekpijn bestaat beperkt bewijs dat enkele behandelingen met cervicale manipulaties effectiever zijn dan een controlebehandeling (wachtlijst of placebo) ter vermindering van pijn (Gross et al 2010).
- Manuele therapie in de vorm van een combinatie van cervicale mobilisaties, manipulaties en oefentherapie is effectiever dan andere conservatieve behandelvormen, zoals oefentherapie of advies ter vermindering van pijn, beperkingen in activiteiten en ervaren herstel bij patiënten met aspecifieke nekpijn en hoofdpijn (Miller et al 2010).
- Matig tot beperkt bewijs is aanwezig voor de effectiviteit van cervicothoracale manipulaties ten opzichte van andere conservatieve behandelingen (Gross et al 2010, Cross et al 2010, Vincent et al 2013). Waarom in het artikel wordt verwezen naar de resultaten van systematische reviews bij acute en chronische lage rugpijn is volslagen onbekend en vreemd. Het verdient aanbeveling naar wetenschappelijke artikelen met de juiste patiëntencategorie te refereren.
- In 2012 zijn er 3 meldingen van een Cervical Artery Dissection (CAD) bij de IGZ geweest en er is geen sprake van een overlijdensgeval. Vanwege de toename van dit aantal heeft de beroepsgroep actie ondernomen en een beroepsnorm geformuleerd, aansluitend bij de internationale beroepsnorm van de International Federation of Orthopaedic Manipulative Therapists (IFOMPT). Het betreft een richtlijn waarin zorgvuldig handelen wordt beschreven, om risico’s te beperken. In tegenstelling tot wat in het artikel wordt beweerd, wordt niet geadviseerd ‘eerst enkele malen de borstwervelkolom te manipuleren in combinatie met oefeningen’ alvorens over te gaan tot het manipuleren van de nek (Rushton et al 2014)
- De meest betrouwbare schatting van risico’s op CAD is gebaseerd op een case-crossover studie met een risico op een dissectie na een manipulatie van 0,0000075% (818 op meer dan 100.000.000 persoonsjaren) (Cassidy et al 2008). Dit risico is vergelijkbaar met dat van een bezoek aan de huisarts. Deze studie geeft een betere inschatting van risico’s dan case report studies.
Aangezien het door Medisch Contact gepubliceerde artikel een aantal feitelijke onjuistheden bevat, vertrouwen wij op passende actie vanuit de redactie in deze. Wij zijn graag bereid de redactie te voorzien van correcte informatie bij het publiceren van de daadwerkelijke stand van zaken met betrekking tot manuele therapie.
Het belang van de juiste publicaties voor het aantonen van bewijslast voor manuele therapie bij nekklachten, wordt naast het bestuur door meerdere wetenschappelijke onderzoekers binnen dit domein onderschreven. Derhalve treft u hier meerdere ondertekenaars aan:
Namens het bestuur van de NVMT, Dr. A.L. Pool- Goudzwaard.
Dr. Wendy Scholten, ErasmusMC Rotterdam
Dr. A. De Weijer, HU, Utrecht
Dr. J.J.M Pool, HU, Utrecht
Referenties:
het is gewoon nog steeds het oude liedje. Wie het dichtst bij het vuur zit warmt zich het best. Diegene met de beste lobby naar de overheid en zorgverzekeraars toe, die krijgen/houden het voor het zeggen. Kortom de grootste bek wordt gehoord en beloond. Artsen zijn eigenlijk één grote angstcomplot/paranoia groep. Oh jee als er eens iets van hunne heilige glans zou verdwijnen en misschien wel zou overgaan naar andere uitmuntende (para)medische disciplines. Het is om van te kotsen. Maar ja hoe krijg je deze pedanterie uit de wereld. Patiënten moeten ook eens vaker achter uit de keel praten. Gelukkig worden de Jansens-Schreurs steeds meer en vaker er uit gelicht. Maar laten we ook wel wezen, er zijn ook nog altijd de zwakke broeders in onze gelederen die een Fysio behandeling zonder met de ogen te knipperen durven te declareren als Manuele Therapie, en zo de gezondheidszorg in het algemeen en onze beroepsgroep in het bijzonder een zeer slechte dienst bewijzen.
Hier praat een patiënt. Al jaren maak ik gebruik van deze vorm van therapie en aanvankelijk ondervond ik lichamelijk in de eerst maanden minder klachten maar met het verstrijken van de jaren nam mijn bezoekfreuquentie toe en inmiddels zit ik in de fase dat ik zware bedenkingen heb tegen deze geneeskunde. Ik heb daarbij een groot vermoeden dat een aantal klachten die ik momenteel heb veroorzaakt zijn door de vele manupulaties aan nek en onderrug. Daarbij stel ik bij deze geneesgroep vast dat er vanuit een commerciële invalshoek gewerkt wordt. Veel patiënten in een zo kort mogelijke tijd en dat tegen een zo hoog mogelijk tarief. Mijn advies, door schade en schande wijs geworden, blijf verre van de krakers en maak als je toch wilt hooguit gebruik van een echte orthomanuele arts die alleen maar met zijn vingers je wervels manipuleert en beperk het aantal bezoeken want ze blijven je laten terugkomen.
Goede reactie op basis van uw ervaring Kasja; erg belangrijk dat cliënten zich hierover uitspreken! Dat is wellicht de enige manier om zaken gewijzigd te krijgen. Als dat al gebeurt, aangezien dit een diep gewortelde situatie is en de lobby’s alles tegenhouden. Ik heb altijd gevonden dat veelvuldig manipuleren in relatie staat met chronische instabiliteit (en in relatie staat met snel, eenvoudig rijk worden). Ik heb er cliënten door ‘kapot’ zien gaan en collega’s horen spreken over de aanschaf van hun zeiljacht. Ik heb het verband alleen nooit officieel getoetst, want ik ben geen wetenschapper. Ik weet dit door slechts mijn eigen cliënten te ondervragen en uit deze informatie verbanden te leggen. Al mijn inspanningen om hier een punt van te maken kreeg ik terug als een boemerang. De commercie (lobby) heeft prioriteit, niet mijn werkplezier of uw herstel, is ook mijn ervaring en inmiddels inzicht. Er moet geld op de plank, dus maken ze u graag van alles wijs en zien ze u graag terug. En mij wordt de keus gesteld: deze werkwijze steunen of je kunt vertrekken. Ik ben hierdoor nu mijn ambities aan het bijstellen, want zo werken is niet waar ik blij van word en waarvoor ik koos.
Helamaal mee eens, Kasja. Ook mijn rug is door harde manipulaties kapot gemanipuleerd door een zakkenvuller. De orthomanuele artsen doen het niet anders, hun manipulaties zijn dan welliswaar ‘zacht’ (hoewel een aantal van hen er met hun hamertjes flink op los rammen) maar zakkenvullers zijn het zeker. Ik ben er inmiddels bij zeker 15 geweest en heb al over de honderd behandelingen ondergaan maar ook dit eliteclubje is zijn zakken aan het vullen. De ene klacht is verholpen en de volgende dient zich aan waardoor je geen andere keus hebt dan telkens weer terug gaan. De pest is dat je pas 2 dagen later voelt wat het effect van de behandeling was. En waar kan je heen als je klagen wil? Nergens! Ze houden elkaar de handen boven het hoofd. K ben dr radeloos van!
Prima reactie van het NVMT-bestuur! Op een artikel van een man die bekend staat om zijn selectieve literatuurselectie. Bewijzen pro negeert hij stelselmatig, en bevindingen in kritische wetenschappelijke artikelen overdrijft hij, trekt hij uit hun verband en citeert hij verkeerd.
Manuele therapie vergelijken met kwakzalverij is niet onderbouwd, dat er dodelijke behandelresultaten zijn bij hoogcerv. manip., hoe gering cq. sporadisch dan ook dat is ontoelaatbaar!!!
Om een realistische indruk te krijgen over effectiviteit van manuele therapie is objectiviteit en uitsluiten van Bias een voorwaarde. Dat zal de nvmt met mij eens zijn.
Om een antwoord te geven zocht ik de beschikbare reviews uit de Cochrane Library het zijn er drie.
Conclusie: uit de reviews blijkt dat de effectiviteit van manuele therapie verre van superieur is te noemen en afgaande op hoog en laag kwalitatief bewijs op zijn best een matig effect heeft: “there is high quality evidence that SMT has a small, statistically significant but not clinically relevant, short-term effect” en ” Low quality evidence supported thoracic manipulation as an additional therapy for pain reduction”.
Drie reviews uit de Cochrane Library:
MT chron.lage rug pijn: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008112.pub2/abstract
Main results
We included 26 RCTs (total participants = 6070), nine of which had a low risk of bias. Approximately two-thirds of the included studies (N = 18) were not evaluated in the previous review. In general, there is high quality evidence that SMT has a small, statistically significant but not clinically relevant, short-term effect on pain relief (MD: -4.16, 95% CI -6.97 to -1.36) and functional status (SMD: -0.22, 95% CI -0.36 to -0.07) compared to other interventions. Sensitivity analyses confirmed the robustness of these findings. There is varying quality of evidence (ranging from low to high) that SMT has a statistically significant short-term effect on pain relief and functional status when added to another intervention. There is very low quality evidence that SMT is not statistically significantly more effective than inert interventions or sham SMT for short-term pain relief or functional status. Data were particularly sparse for recovery, return-to-work, quality of life, and costs of care. No serious complications were observed with SMT.
MT acute lage r.p.: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008880.pub2/abstract
Main results
We identified 20 RCTs (total number of participants = 2674), 12 (60%) of which were not included in the previous review. Sample sizes ranged from 36 to 323 (median (IQR) = 108 (61 to 189)). In total, six trials (30% of all included studies) had a low RoB. At most, three RCTs could be identified per comparison, outcome, and time interval; therefore, the amount of data should not be considered robust. In general, for the primary outcomes, there is low to very low quality evidence suggesting no difference in effect for SMT when compared to inert interventions, sham SMT, or when added to another intervention. There was varying quality of evidence (from very low to moderate) suggesting no difference in effect for SMT when compared with other interventions, with the exception of low quality evidence from one trial demonstrating a significant and moderately clinically relevant short-term effect of SMT on pain relief when compared to inert interventions, as well as low quality evidence demonstrating a significant short-term and moderately clinically relevant effect of SMT on functional status when added to another intervention. In general, side-lying and supine thrust SMT techniques demonstrate a short-term significant difference when compared to non-thrust SMT techniques for the outcomes of pain, functional status, and recovery.
MT bij nekklachten: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004249.pub3/abstract
Main results
We included 27 trials (1522 participants).
Cervical Manipulation for subacute/chronic neck pain : Moderate quality evidence suggested manipulation and mobilisation produced similar effects on pain, function and patient satisfaction at intermediate-term follow-up. Low quality evidence showed manipulation alone compared to a control may provide short- term relief following one to four sessions (SMD pooled -0.90 (95%CI: -1.78 to -0.02)) and that nine or 12 sessions were superior to three for pain and disability in cervicogenic headache. Optimal technique and dose need to be determined.
Thoracic Manipulation for acute/chronic neck pain : Low quality evidence supported thoracic manipulation as an additional therapy for pain reduction (NNT 7; 46.6% treatment advantage) and increased function (NNT 5; 40.6% treatment advantage) in acute pain and favoured a single session of thoracic manipulation for immediate pain reduction compared to placebo for chronic neck pain (NNT 5, 29% treatment advantage).
Mobilisation for subacute/chronic neck pain: In addition to the evidence noted above, low quality evidence for subacute and chronic neck pain indicated that 1) a combination of Maitland mobilisation techniques was similar to acupuncture for immediate pain relief and increased function; 2) there was no difference between mobilisation and acupuncture as additional treatments for immediate pain relief and improved function; and 3) neural dynamic mobilisations may produce clinically important reduction of pain immediately post-treatment. Certain mobilisation techniques were superior.
Hoi Marcel,
Goede reactie! Ik heb twee vragen aan je (ik ben even zo vrij om te tutoyeren). Waarom vind jij dat MT vergelijken met kwakzalverij niet onderbouwd is?
Het uiterst zwakke bewijs voor de effectiviteit is voor mij voorlopig voldoende reden om aan te nemen dat MT wel kwakzalverij is.
Ik beaam en herken de zogenaamde bias en ik ben ook heel blij dat iemand die eens noemt! Hoe vind jij dat een algemeen fysiotherapeut zich dient op te stellen in een praktijk die gerund wordt door manueel therapeuten?
Groetjes van een werkloze fysiotherapeute, die mogelijk onder invloed van hormonale schommelingen iets te veel /te vaak kritisch is geweest tijdens de zwangerschap en dus de bons kreeg.
Beste Marleen,
Ik vind dat elke fysiotherapeut ook de man.therapeut zich professioneel moet opstellen ongeacht door wie de prakt, wordt gerund. Bij de MT en FT werkgevers zou in het kader van kwaliteit en sociaal-maatschappelijke verantwoordelijkheid in relatie tot de werknemer het mi wenselijk zijn een verplichte intensieve scholing werkgeverschap in te voeren dan wel voor te stellen.
Waarom: de meeste werkgevers zijn opgeleid tot therapeuten niet tot ondenemer werkgever, belangrijke kwaliteiten die je er niet zomaar bij kunt doen, vind ik.
Beste Marcel,
Als je de NVMT-richtlijnen bekijkt zul je zien dat MT nooit als enige therapie geadviseerd wordt. Altijd in combinatie met oefentherapie en houdings- en bewegingsadviezen. En de hele McKenzie-methode zit ook zo in elkaar – een methode die op een MT-congres een tijdje geleden nog ruim in de belangstelling stond.
De Cochrane-reviews maken dus een fout: ze reviewden de effectiviteit van MT als single therapie. Vergelijk het met medicamenteuze behandeling van een maagzweer. Na de ontdekking de helicobacter-bacterie als belangrijke oorzaak van het chronisch worden van maagzweren, is de richtlijnen veranderd.
Waar het voorheen alleen maagzuurremmers en dieetadviezen adviseerde, is daar nu een antibioticum bijgekomen, wat de behandeling veel effectiever heeft gemaakt.
Mijn grote bezwaar tegen Cees Renckens’ stuk is dat het in de hand werkt dat artsen straks gaan zeggen: ik verwijs wel naar u, maar ik wil niet dat u manipuleert. Of dat patiënten dat zelf zeggen, daar waar bepaalde patiënten of patiënten in bepaalde stadia van WK-klachten daar additioneel baat bij zouden hebben gehad.
Hoogcervicale manipulaties zijn een apart verhaal, qua indicatie en ‘benefits & risks’. Dat is een gecompliceerd verhaal, maar daar zit de NVMT ook bovenop. Dus dat mag niet als doorslaggevend argument voor de gehele MT gebruikt worden.
Beste Frank,
De reviews van de cochrane library keken naar SMT en combinatievormen zie abstract: “combination therapy” , “added to other interventions”. Voor details heb ik de link naar het origineel erbij.
Men keek dus niet naar “single therapie” (is dat iets voor alleenstaanden? lol)
Als je denkt dat Cochrane fouten heeft gemaakt dan moet je ze daarover aanschrijven,
Beste Marcel,
Laat ik beginnen te vragen om je identiteit en achtergrond kenbaar te maken. Werk je voor een zorgverzekeraar die een motief zoekt om manuele therapie niet meer extra te hoeven vergoeden?
Vooral patiënten die dit lezen moeten dit weten, anders denken ze dat er binnen de fysio/manuele therapie grote onenigheid is. En als je daar niet voor werkt, wat is dan je motivatie om zo fel van leer te trekken tegen manuele therapie? Wij hebben het recht om dat te weten.
Verder inhoudelijk. De Cochrane review m.b.t. chronische lagerugpijn stelt: “There is varying quality of evidence (ranging from low to high) that SMT has a statistically significant short-term effect on pain relief and functional status when added to another intervention.” Dat ondersteunt mijn stelling m.b.t. de NVMT-richtlijnen.
De review m.b.t. acute lagerugpijn stelt: “SMT is no more effective in participants with acute low-back pain than inert interventions, sham SMT, or when added to another intervention.”
Daar heeft men dus allerlei soorten vergelijkende onderzoeken op een hoop geveegd. Vergelijk weer de maagzweerbehandeling: er is maar één valide type onderzoek naar de werkzaamheid van medicamenteuze behandeling daarvan, en dat is de combinatietherapie van maagzuurremmer, antibioticum en dieetadviezen. Door oude onderzoeken die alleen het effect van maagzuurremmers onderzochten op dezelfde hoop te vegen krijg je een verwatering van de resultaten.
Verder stelt die review: “Our evaluation is limited by the small number of studies per comparison, outcome, and time interval. Therefore, future research is likely to have an important impact on these estimates.” Zegt genoeg, lijkt me.
Tot slot de review m.b.t. cervicale en thoracale mobilisaties. Die concludeert: “Cervical manipulation and mobilisation produced similar changes.” Dat kan goed zijn, maar dat is iets heel anders dan dat manuele therapie, die bestaat uit mobilisaties en manipulaties, niet zou werken.
Een ook hier wordt geconcludeerd: “Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.” Ook hier is dus nog te weinig goed onderzoek gedaan om de conclusies als robuust te kunnen beschouwen.
Verder wordt in de reviews ofwel geen melding gemaakt van schadelijke neveneffecten, of er wordt gemeld dat die niet gevonden waren.
Algemene conclusie m.b.t. het hele verhaal, derhalve: de beslissing/wens van sommige zorgverzekeraars om manuele therapie niet beter te vergoeden dan fysiotherapie is gebaseerd op drijfzand, en het artikel van Renckens is schandalig.
Het bevreemd me dat het weergeven van informatie van een gerenomeerd en gerespecteerd instituut als Cochrane library wordt gezien als een bedreiging.
De verantwoording voor de genoemde reviews ligt niet bij mij.
Nergens staat in mijn posts dat ik tegen mt ben!
Ik ben wel tegen het in discrediet brengen van mt door het onterecht kwakzalverij te noemen, daarom stel ik ook dat het bewuste art. Uit med.cont. niet onderbouwd is.
Ik ben voor het objectief beoordelen van para-medisch handelen effectiviteit hoort daar bij, het citeren van syst.reviews zou toch bij moeten dragen aan transparantie.
Als reviews van Cochrane als onbetrouwbaar, selectief, onzorgvuldig of onjuist te boek staan in medisch (wetenschappelijke ) kring dan verneem ik dat graag.
Waarom ziet iemand het weergeven van syst.reviews als “Fel Tegen mt zijn?
Beste Marcel,
Puntsgewijs:
1. Jij komt aan met de Cochrane-reviews. Dat maakt jou verantwoordelijk voor de inhoud, niet mij. Jij moet dus gaan vragen om betere c.q. meer toepasselijke.
2. Ik zie Cochrane-reviews op zich niet als bedreiging. Dat is een conclusie van jou. Ik zie slechts personen die ze in hun argumentatie gebruiken zonder daarvoor te beschikken over de benodigde onderzoeksmethodologische kennis als bedreiging. Zeker als zo iemand werkt voor een zorgverzekeraar.
3. Je zet drie uitroeptekens achter je eerste zin in je eerste reactie. Daarmee wek je de indruk fel van leer te trekken tegen MT.
beste allen,
Een uitwisseling die terecht begon over de slechte blog die door Medisch Contact is gepubliceerd, ontaardt in een onderlinge strijd om de waarheid. Niet alleen is het internet daarvoor een onhandig -want openbaar- podium, maar ook lijkt het tekenend voor de beroepsgroep. Onze maatschappelijke positionering is hiermee niet bepaald gediend. Laten we samen optrekken, intern de rijen sluiten en op eenduidige wijze naar buiten treden.
Inmiddels is er ook een reactie van de Vereniging van Manueel Therapeuten (VMT)
Beste Frank,
Hetgeen Marcel zegt in zijn zin met !!! IS ook ontoelaatbaar!!! Volgens mij is de gezondheidszorg ervoor bedoeld om problemen op te lossen (danwel te sturen), niet om ze te veroorzaken. Een beetje eerbied en ontzag voor andermans lijf met bijhorend risicoprofiel is toch wel het minste gevraagd?! De MT reageert m.i. uiterst laconiek over: 1) dodelijke afloop, 2) behandelen zonder evidentie (ze hebben pas aan het formuleren van hun grondslag gewerkt toen de inspectie daar in nota bene 2013 om vroeg) en 3) kleinere, maar uiterst irritante incidenten, zoals het stilzwijgen en afkappen van discussies die andersdenkenden aan willen voeren om bepaalde dingen (?) van deze behandelwijze te leren begrijpen. Zoals Bert hierboven schrijft is onze beroepsgroep daar niet bepaald mee gediend. Ik vraag me alleen af aan wie ligt dat: aan degenen die de discussie willen aanvoeren of aan degenen die de discussie willen afhouden? Zijn oproep om ‘samen op te trekken’ geeft voor mij dan ook weer hoe slecht deze beroepsgroep naar zichzelf in de spiegel kijkt. Immers samen optrekken betekent in dit geval: volgzaam zijn naar de grootste, machtigste groep: de MT. Ik ben niet (langer) van plan om deze denkbeelden te (MOETEN) volgen en weiger dan ook gehoor te geven aan deze oproep. Het artikel van dhr. Renckens had door mij geschreven kunnen zijn!
Met vriendelijke groet van iemand die het zat is.
Beste Marleen,
Uit alles blijkt dat je zeer slecht op de hoogte bent van hoe het NVMT-bestuur omgaat met de discussie rond hoogcervicale manipulaties en de evidentie m.b.t. de schadelijke gevolgen ervan. Dus ik vraag me af op basis van welk autoriteit je je zo uitdrukt.
Dat wil niet zeggen dat ik die manipulaties aanraad. Integendeel, ik ben er tegen omdat je met actieve en passieve mobilisaties naar mijn mening net zo veel bereikt. Maar de anatomie van de hoogcervicale WK is zodanig verschillend van de rest van de wervelkolom, en zelfs van de mid- en laagcervicale wervelkolom, dat een doortrekken van die conclusie naar WK-manipulaties in zijn algemeenheid zéér onterecht is.
Ik herinner me nog een van de eerste patiënten die ik gemanipuleerd heb zien worden, als 20-jarige FT-stagaire bij een FT/MT. De patiënt was een boer die al 20 jaar last had van zijn rug, en naar ons verwezen was door een neuroloog. Na welgeteld één behandeling had hij bij de volgende afspraak een enorme bos bloemen mee en omhelsde hij mijn stagebegeleider. Omdat hij al grotendeels van de pijn af was en *eindelijk* weer eens normaal kon bewegen.
Ik vind de discussie nu meer de richting uitgaan van zich competenties willen toedichten. Ivoren elitaire toren gepraat. Op basis van wat? Opleiding? Er zijn ook nog eens meerdere fundamenteel van elkaar verschillende opleidingen. Een Fysio-Manueeltherapeut die mobiliseert is goed bezig binnen zijn mogelijkheden qua opleiding. Maar een Fysio-Manueeltherapeut die zich toeëigend om bv hoogcervicaal te gaan manipuleren, moet toch weten dat hij daarvoor gewoon niet de meest geëigende (para)medicus is.
Manuele Therapie moet mi ook helemaal niet gezien worden als een zelfstandige therapie vorm. Het is veel te passief ondergaand. De patiënt is niet aktief bij zijn probleem betrokken. Het is dan ook niet verwonderlijk dat in de huidige zorgverzekeringen MT beperkt wordt tot 6 behandelingen. Als 6 behandelingen MT niet helpen, helpen 12 ook niet. Ben je ook in één maal verlost van het fraude in de hand werkende declareren van MT in plaats van FT, zoals vaak gebeurt. Zoals Tros-Radar onlangs klip en klaar bewees. Ja ja mensen Manueeltherapeuten, jullie geven je blijkbaar een sigaar uit eigen doos. Maar ik heb nog geen één zorgverzekeraar hier op in zien springen. Men vindt het wel goed zo, het is een ver van mijn bed show, er is geen eigen belang, men verhoogt in 2015 gewoon de basisverzekering weer met € 200,-. En zo bewijzen de Manueeltherapeuten zichzelf op den duur een zeer slechte dienst. Maak eerst maar eens schoon schip door de nestvervuilers er uit te knikkeren.
Zonder de meningsverschillen te willen bagatelliseren, meen ik persoonlijk dat er een meer urgente taak voor ons ligt; gezamenlijk werken aan de broze maatschappelijke positie die fysio- en manuele therapie beiden hebben. De schaal van dat probleem doet verschillen in scholing krimpen tot verwaarloosbare omvang; we zijn allen in de basis fysiotherapeut. Het is voorlopig zaak om die fysiotherapeut stevig op de zorgkaart te zetten door als één beroepsgroep naar buiten te treden. Bovenstaande discussie lijkt me nuttig voor in luxer tijden en dan nog op een passend podium.
Weinig meer aan toe te voegen h.d.drenth! Dank je wel! Excuses voor mijn scherpe toonzetting als er mensen zijn die zich hierdoor persoonlijk aangevallen voelen. Besef jullie dat dit een gevolg is van de omgevingen waarin ik me begaf, m.a.w. hetgeen ik meemaakte. Fysiotherapie is een sterk en waardevol beroep mits het op eerlijke wijze wordt geregeld en uitgevoerd. Hier heb ik me maar weinig mensen om druk zien maken in de jaren dat ik werkte… En dat gezamenlijke waarover dhr. Bert Mutsaers schrijft is mooi en idealistisch, maar hoe gaat dit in zijn werk in zulke scheve markt verhouding FT – MT? (Betere tarieven, grotere marktpositie, sterkere beleidsbepalende positie). Vinden jullie het goed als ik nog even blijf aangesloten bij dhr. Renckens e.a.?
We weten natuurlijk niet wat jij allemaal hebt meegemaakt en je zult vast nog veel aan de discussie kunnen toevoegen. Maar het helpt niet de discussie scherp en duidelijk te houden.
Van C.N.M. Renckens hebben we (middels een Twitterbericht) vernomen dat er in de reactie van de NVMT fouten zouden staan. Laten we daar voorlopig even op wachten.
Dag Marleen,
Dank voor de nuancering van je eerdere mails. je beleving van hoe de verhouding tussen MT en FT in elkaar steekt, kan ik op de tariefverschillen na niet volgen. Realiseer je wel dat deze worden genivelleerd doordat er gemaximeerd wordt op volume. Laten we verder zoals Rob aangeeft nog eens terugkeren naar de onderhoudende maar helaas ook erg slechte blog van dhr Renckens. Wellicht dat hij nog kan reageren als hij zich het werk tenminste kan herinneren.
Interessant voor de manueel therapie een recente meta analyse van relevante trial data spinal manipulative therapie en combinaties van manuele en fysiotherapievormen, van Professor J Michael Menke in Spine.
Helpt manuele therapie bij lage rugpijn?
Het “methodologisch onderbouwde” antwoord zal niet bij iedere man.therapeut in goede aarde vallen.
Spine 2014 Jan 29. [Epub ahead of print]
Do Manual Therapies Help Low Back Pain?: A Comparative Effectiveness Meta-Analysis.
Menke JM.
Abstract
Study Design. Meta-analysis methodology was extended to derive comparative effectiveness information on spinal manipulation for low back pain.Objective. Determine relative effectiveness of spinal manipulation therapies (SMT), medical management, physical therapies, and exercise for acute and chronic non-surgical low back pain.Summary of Background Data. Results of spinal manipulation treatments of non-surgical low back pain are equivocal. Nearly 40 years of SMT studies were not informative.Methods. Studies were chosen based on inclusion in prior evidence syntheses. Effect sizes were converted to standardized mean effect sizes and probabilities of recovery. Nested model comparisons isolated non-specific from treatment effects. Aggregate data were tested for evidential support as compared to shams.Results. Of 84% acute pain variance, 81% was from non-specific factors and 3% from treatment. Compared to sham treatments, no treatment was better than sham results. Most acute results were within 95% confidence bands of that predicted by natural history alone. For chronic pain, 66% out of 98% was non-specific, but treatments influenced 32% of outcomes. Chronic pain treatments also fit within 95% confidence bands as predicted by natural history. Though the evidential support for treating chronic back pain as compared to sham groups was weak, chronic pain appeared to respond to SMT, while whole systems of chiropractic management did not.Conclusion. Meta-analyses can extract comparative effectiveness information from existing literature. The relatively small portion of outcomes attributable to treatment explains why past research results fail to converge on stable estimates. The probability of treatment superiority between treatment arms was equivalent to that expected by random selection.Treatments serve to motivate, reassure, and calibrate patient expectations – features that might reduce medicalization and augment self-care. Exercise with authoritative support is an effective strategy for acute and chronic low back pain.
PMID: 24480940 [PubMed – as supplied by publisher]
LinkOut – more resources
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24480940
Manipulaties (en de vele combinaties met andere behandel vormen) als deel van MT blijken minder effectief wanneer ze onderzocht worden in trials dan wanneer men op anekdotes afgaat.
De conclusie van de auteur is dat op basis van meta analyse van data van man.ther. fysiother. chiro’s en andere, voor wat betreft de behandeling van acute en chronische lage rugpijn Oefentherapie onder supervisie een effectieve strategie is.
De vraag is dus hoe waardevol zijn manipulaties?
Als we kijken naar al het onderzoek wat is gedaan en de uitkomsten daarvan dan lijkt het er sterk op dat dit onderdeel van man.ther. veel minder effectief is dan dat wat de ervaring van menig manueel therapeut ons verteld. (De case reports en anekdotes).
De realiteit is dat een deel van de effecten van fysio en manueel therapie niet specifiek zijn.
Beste Marcel,
Een aantal vragen en opmerkingen:
1. Mijn anekdote is slechts bedoeld om tegenwicht te bieden aan jouw anekdotes van dodelijk behandelresultaten. Er is in de gereviewde trials immers niets gebleken van zelfs maar schadelijke neveneffecten van MT, laat staan dodelijke. (Zie voor hoe ik over hoogcervicale manipulaties denk mijn eerdere reactie.)
2. “Meta-analysis methodology was extended to derive comparative effectiveness information on spinal manipulation for low back pain. (…) Nested model comparisons isolated non-specific from treatment effects.” Hoe gaan die nested model comparisons precies in zijn werk? En is dat een gevalideerde, of op zijn minst algemeen geaccepteerde analysetechniek?
3. “Compared to sham treatments, no treatment was better than sham results.” Het lijkt er op dat ook hier allerlei soorten vergelijkende onderzoeken op een hoop geveegd zijn, of dat een type vergelijkend onderzoek is genomen waarbij (S)MT als single therapie is onderzocht.
4. Ondanks de eerder beschreven verwatering van de uitkomsten van de meta-analyse die het gevolg is van dat op een hoop vegen concludeert de auteur: “chronic pain appeared to respond to SMT”.
De conclusie m.b.t. het hele verhaal blijft dus nog steeds staan: de beslissing/wens van sommige zorgverzekeraars om manuele therapie niet beter te vergoeden dan fysiotherapie is gebaseerd op drijfzand (en het artikel van Renckens is schandalig).
@1 Uit:
Safety of cervical spine manipulation: are adverse events preventable and are manipulations being performed appropriately? A review of 134 case reports
Emilio J Puentedura1; Jessica March1; Joe Anders1; Amber Perez1; Merrill R Landers1; Harvey W Wallmann2; Joshua A Cleland3
Results
One hundred thirty four cases, reported in 93 case reports, were reviewed. There was no significant difference in proportions between appropriateness and preventability, P = .46. Of the 134 cases, 60 (44·8%) were categorized as preventable, 14 (10·4%) were unpreventable and 60 (44·8%) were categorized as ‘unknown’. CSM was performed appropriately in 80·6% of cases.
*** Death resulted in 5·2% (n = 7) of the cases, mostly caused by arterial dissection.
@2,3,4 Zie origineel artikel in Spine 2014
Goh, wat een boel literatuur komt er nog boven tafel die nooit in de blog is vermeld. Zolang de weergave van de literatuur incompleet is en er selectief wordt gerefereerd, is het duidelijk dat we niet waarheid dienen, maar onze ego’s. Ik zie niet waar dat toe moet leiden.
Beste Marcel,
Het is niet gebruikelijk dat case reports met goede uitkomsten worden verzameld, in tegenstelling tot die met slecht uitkomsten. Dus zo’n tegenwicht biedend verzamelartikel kan ik niet produceren. Maar ik weet 100% zeker dat als je de literatuur net zo scant op de eerstgenoemde reports, dat je een minstens zo groot aantal krijgt als dat jouw verzamelartikel vond.
Nu zal ik de eerste zijn die erkent dat één positief geval niet opweegt tegen één negatief geval als onder die negatieve gevallen dodelijke zijn geweest. Maar daar staat tegenover dat ik een tegenstander ben van hoogcervicale manipulaties, net zoals veel Nederlandse MT’s. Daarmee wordt het risico op wezenlijk negatieve bijwerkingen drastisch verkleind.
Verder verwijs je naar het volledige artikel in het tijdschrift zelf, maar de webpagina waarnaar je linkt bevat nog niet eens een link naar de e-versie daarvan. En meldt: “Epub ahead of print”.
Je overtreft jezelf hier dus in het je er makkelijk vanaf maken. Je weet waarschijnlijk niet eens wat nested model comparisons zijn.
Ik ben geen manueel therapeut. De verdeeldheid die de discussie oproept lijkt me iets voor een symposium of congres. Ze dient de actuele, bijna politieke urgentie voor fysiotherapeuten om ‘achter de vlag te gaan staan’ niet erg. Het gaat nu even om de ‘vlag’ en niet om de ‘stok’ .
Het gaat om perspectief, het ene uiterste is de uitspraak en titel van de discussie het andere uiterste is dat een therapie (lees manipullatieve ther.) een wondermiddel is.
De nvmt komt zelf met een lijst van referenties. Daar begint de discussie mee.
In een eerdere discussie op dit forum staat iets over de inspectie IGZ:
” De inspectie heeft in 2012 drie meldingen gekregen van calamiteiten. Drie patiënten kregen na nekkraken (hoog in de wervelkolom) door een manueeltherapeut een beroerte (CVA), zo laat de inspectie weten. In 2009 had zich zoiets ook al voorgedaan, met dodelijke afloop. In alle gevallen ging het om relatief jonge en gezonde patiënten, aldus de IGZ. Deze als zeldzaam beoordeelde complicatie komt blijkbaar vaker voor dan tot nu toe werd aangenomen, vindt de inspectie.”
Daarnaast werd er een vergelijking met paracetamol gemaakt door de voorzitter van de ver.manuele therapie, paracetamol zou gevaarlijker zijn dan manipuleren v/d nek.
Ik zou me doodschamen als ik lid van zo een club zou zijn. Wat moet een familie van de genoemde patienten wel niet denken van dit soort uitspraken.
Dit kan best wel wat tegenwicht gebruiken. Ik heb al eerder gezegd het niet eens te zijn met de kwalificatie kwakzalverij.
Velen roepen schande over het artikel v/d VtdK, en dan hier waar het om gaat nl. Perspectief: waar waren al die bezorgde stemmen toen bekend werd dat er calamiteiten zoals CVA, hebben plaatsgevonden tgv manipulatieve therapie!
In dit licht ben ik kritisch en zet mijn vraagtekens bij manipulatieve therapie. En niet om zorgverzekerings gerelateerde redenen zoals 1 persoon denkt. Het idee alleen al.
Hoi Marcel,
Zou je mij in het kader van deze discussie willen benaderen op het volgende emailadres: m_vdlogt@hotmail.com
Met vriendelijke groet,
Marleen van de Logt
Beste Marcel,
Ik ken nog een perspectief biedende zienswijze: probeer hoogcervicale manipulatie eens los te zien van manipulatie van de rest van de wervelkolom. Heel verfrissend.
En ik heb hier al vaker verdedigd dat hoogcervicale in de ban gedaan zouden moeten worden, in antwoord op je vraag “waar waren al die bezorgde stemmen toen bekend werd dat er calamiteiten zoals CVA, hebben plaatsgevonden tgv manipulatieve therapie”. Hier dus.
Verder kun je nu wel heel erg hautain-verontwaardigd doen dat geïmpliceerd is dat je voor een zorgverzekeraar zou werken, maar je werkelijke identiteit hou je nog steeds geheim. Toch iets te verbergen?
Annelies Pool verdedigt zich (terecht) met de tekst van punt 4:De meest betrouwbare schatting van risico’s op CAD is gebaseerd op een case-crossover studie met een risico op een dissectie na een manipulatie van 0,0000075% (818 op meer dan 100.000.000 persoonsjaren) (Cassidy et al 2008). Dit risico is vergelijkbaar met dat van een bezoek aan de huisarts. Deze studie geeft een betere inschatting van risico’s dan case report studies.
De dissectie is geassocieerd met een bezoek aan een chiropractor, maar ook met een bezoek aan de huisarts. Er is hiermee geen oorzaak en gevolg aangetoond. De manuele interventie an sich is het niet, immers de huisarts gebruikt geen manuele therapie. Het is coincidenteel.
In de medisch wereld zouden ze willen dat ze zo veilig handelden (0,0000075%!). Zo is in Amerika het aantal epidurale steroide injecties met 629% gestegen, en toch blijven de pijn cijfers toenemen (Louw, A. & Puentedura, E. 2013). Ook in Nederland schieten de pijnklinieken als paddestoelen uit de grond. Moeten deze pijnspecialisten ook een informed consent formulier laten tekenen? En de huisarts voor de veel gevaarlijkere NSAID’s?
De reactie van Renckens komt voor Annelies Pool en co toch niet onverwacht?
Wim kes
07/02/2014 om 12:47
Van C.N.M. Renckens hebben we (middels een Twitterbericht) vernomen dat er in de reactie van de NVMT fouten zouden staan. Laten we daar voorlopig even op wachten.
Inmiddels is het 5 weken later en ik wacht nog vol spanning wat volgens dhr. Renckens de fouten in de reactie van de NVMT zijn.