“Onze man in Den Haag”

1. Beste heer Teijink, bedankt voor uw opinie. Ik ben benieuwd naar uw mening tav de inhoudelijke behandeling van deze aandoening volgens de meest recente EBP. Kunt u aangeven wat er inhoudelijk dient te gebeuren in deze behandeling? Dan kan ik misschien ook snappen waarom meer dan 37 behandelingen wenselijk zijn.
   Uiteraard ben ik mij bewust van de hoeveelheid co-morbiditeit in deze groep, en ook in het soms zeer beroerde aanvangsniveau van de patiënten bij start van de therapie. Ik hoop op een spoedig antwoord,

   Vriendelijke groet,

   Michiel Trouw

2. Beste Michiel,

   Een goed antwoord op je vraag is zo veel omvattend dat ik zou willen voorstellen dat je de KNGF richtlijn Symptomatisch Perifeer Arterieel Vaatlijden er bij pakt
   Dr. Teijink is mede auteur.

   https://www.fysionet-evidencebased.nl/index.php/richtlijnen/richtlijnen/symptomatisch-perifeer-arterieel-vaatlijden

   Mvg
   Robert

3. Beste Robert, deze richtlijn ken ik, vandaar mijn vraag. Ten eerste blijkt looptraining het allerbelangrijkste als werkingsmechanisme, en daarbij staat dat het het beste lijkt te werken 3x per week een half uur met een FT gedurende 2-6 maanden maar dat daar geen evidente voor is.
   Ik kan niet begrijpen dat na diagnose, duidelijke uitleg, bespreken co-morbiditeit, inschatten risico’s ect. De patiënt een FT naast zich nodig heeft voor de looptraining. Ik heb hier magnifieke resultaten met deze mensen die we een duidelijke opbouw met loopschema hebben gegeven. We zien die mensen af en toe een keer terug voor evaluatie, zo nodig nieuwe ankle-brachiaal index met en/of zonder inspanning en zo nodig doppler. Ik snap zowel richtlijn als de post hier dus niet, gedragsverandering moet uit de interne motivatie van de patiënt komen, daar kunnen wij bij helpen met goede uitleg, maar 75 zittingen FT om naar een loopband te staan (ja ik chargeer)??? Ik kan in de richtlijn hiervoor geen evidente vinden.

4. Beste Michiel,

   Even om zeker te weten dat ik je goed begrijp, is altijd lastig zo over een forum.
   Als ik je bericht lees dan stel jij dat er volgens de richtlijn geen evidentie is voor de begeleiding door de fysiotherapeut?

   De richtlijn stelt:
   Het is aangetoond dat begeleide trainingsprogramma’s effectiever zijn dan onbegeleide trainingsprogramma’s bij het vergroten van de pijnvrije, functionele en maximale loopaf- standen bij patiënten met sPAV.
   Kwaliteit gevonden artikelen: A1 (Bendermacher et al., 200688), B (Kruidenier et al., 201287 en Nicolaï et al., 2010101).

   Ook in een meer recente meta-analyse (na publicatie van de richtlijn dus niet meegenomen) van Gommans et al. stelt dat de mate van begeleiding bepalend is voor het effect van de looptherapie. Hoe meer begeleiding hoe groter het effect van de looptherapie. (http://www.ejves.com/article/S1078-5884(14)00206-8/abstract?cc=y=)

   Binnen ClaudicatioNet/looptraining is het ook zo dat de FT niet alleen maar naast de loopband staat.
   Er is moet veel aandacht voor zijn blijvende gedragsverandering ook als therapie stopt, stoppen met roken, een gezond voedingspatroon en idd ook co-morbiditeit (81% heeft 1 co-morbiditeit, 51% multi-morbiditeit).

   Je stelt dat gedragsverandering vanuit de PT zelf moet komen. Dat klopt maar als dat allemaal zo makkelijk is waarom hebben we dan nog mensen die roken, overgewicht hebben of andere levensstijl gerelateerd aandoeningen? Zeker van roken weet iedereen wel dat het slecht is, informeren alleen over gevolgen is niet afdoende. Mensen hebben vaak een stukje begeleiding nodig op dit vak, binnen de looptherapie kan de FT dat bieden.

   De bedoeling is dat claudicanten in zo’n training een pijnscore van 3 tot 4 halen op een schaal van 4. Dat betekend dat je martelende pijn of bijna martelende pijn wilt ervaren tijdens de looptraining. Dit 3 x per week 3 maanden volhouden lukt bijna niemand. Ik begrijp dat jij wel een succes verhaal hebt maar dit zijn echt de uitzonderingen.

   Nog 1 laatste ding. De EAI gaat niet verbeteren door looptraining ik heb geen idee waarom je deze zou willen herhalen. Het is een diagnostisch meetinstrument om sPAV vast te stellen. De loopband test wordt gebruikt om de klachten te evalueren dus ik zou die gebruiken.

5. Beste Robert, ik stel niet dat in de richtlijn niet staat dat begeleiding door een FT beter is. Er staat direct daarna in de richtlijn dat er geen evidentie is voor frequentie en tijdsduur. Daar ligt exact mijn probleem met deze post en met de richtlijn. Waarom moeten er zoveel behandelingen plaatsvindeden als daar geen evidentie voor is?
   Ik zou de minister direct adviseren de FT uit het netwerk verplicht een motivational interviewing cursus te laten doen zodat de effectiviteit tav de genoemde gedragsverandering snel kan plaatsvinden.
   Ook van de pijntolerantie tijdens de looptraining weet ik uiteraard. Mijn groepje patiënten deden dit (met moeite) geheel zelfstandig door de uitleg.
   Daarnaast zou deze pathologie naar mijn idee een van de weinige aandoeningen zijn die WEL kunnen profiteren van groepstherapie (veel goedkoper dus, buiten lopen, kleine groepen, bewegingsagoog, sport leraar, gespecialiseerde trainer) zodat kosten sterk afnemen en HBO opgeleide fysiotherapeuten meer kunnen werken aan tussentijds meten, motiveren en diagnosticeren.
   Ik vind het juist in deze groep een enorm zwak verhaal als we blijven roepen dat wij deze mensen 6 maanden lang 3x per week individueel moeten begeleiden met door overheid (lees ons allen!) betaalde zorg gelden.

   Groet, Michiel

6. Beste Michiel,
   Je verwart level IV evidence, in consensus verkregen in een richtlijn commissie, met je eigen ervaring. Vervolgens herhaal je af en toe de enkel-arm index (iets wat bewezen zinloos is, looptherapie heeft geen effect op de EAI), en ga zo maar door. Overigens hebben alle CNet aangesloten fysiotherapeuten al een 3-daagse MI cursus gevolgd, dus je hoeft de Minister daar niet op te wijzen. Tenslotte heb ik wat moeite met je populistische vorm van rekenen. Het is mode op het moment, strooien met wat getallen om een statement te ondersteunen. Maar net zomin als er miljoenen naar de NHS zullen stromen, nu Brexit een feit is; 6 maanden x 3x/week = 78 sessies. Dat is meer dan 4x het maximale aantal van 37 sessies voor een jaar.

   Wel is het goed om weer eens te lezen dat het zelf wandelen van patiënten van groot belang is. Om die reden probeert ClaudicatioNet (met succes als je onze site volgt) landelijk wandelgroepen en avond 4-daagsen te initiëren waar patiënten met lotgenoten kunnen wandelen/trainen (vaak zonder hun fysiotherapeut). Maar realiseer je dat aan de door jou begeleide groep zeer waarschijnlijk een selectie bias ten grondslag ligt. Het bij elkaar krijgen van een groepje gemotiveerde mensen die in een aantal sessies iets voor elkaar krijgt, wil nog niet zeggen dat we dit voor alle claudicanten kunnen laten gelden (deze vermeende generaliseerbaarheid van een paar opvallende resultaten ligt overigens ten grondslag aan veel kwakzalverij).

   Tenslotte, 37 sessies maximaal is de bovengrens. Als je een patiënt hebt die het allemaal begrijpt, die gebruik maakt van de groepssessies (ook onderdeel van een volledig CNet-traject overigens), meteen stopt met roken, gezonder gaat eten en trouw alle medicatie gebruikt dan wel bijwerkingen direct meldt, tja, dan ben je in 3 sessies klaar. Er zijn heel veel CNet therapeuten, of fysiotherapeuten in het algemeen, die met minder dan 37 sessies een uitstekend resultaat neerzetten en daarmee doelmatige zorg. Dat bleek ook recent weer uit een NIVEL studie (gemiddeld 20 sessies voor claudicatio intermittens) en vanaf volgende week gaan we dat, zo verwacht ik, ook zien in de individuele portfolio’s van de CNet deelnemers.

   De verbazing in mijn blog heeft betrekking op een, overigens vergelijkbaar onnavolgbare, gedachte van de Minister, die afstapt van de richtlijn en een arbitrair getal 37 introduceert. Het zou haar hebben gesierd om, bijvoorbeeld ClaudicatioNet, te vragen naar evidentie om in de komende twee jaar de opgegeven spreiding en maximering van 46 sessies te onderbouwen. Haar getal 37 is ingegeven door dezelfde dataset waarmee fysiotherapie voor deze indicatie is teruggekeerd in het basispakket. De door mij in de blog genoemde uitschieters van een aantal therapeuten, hebben de beroepsgroep als geheel geen goed gedaan. De Minister refereert hier ook aan, echter de meerderheid van de fysiotherapeuten hoeft zich niet aangesproken te voelen!

   En als ik dan toch nog even mag. Je hebt wel door dat ik jouw idee dat het een om paar duwtjes de goede kant op zou gaan (en nu chargeer ik even), een grove onderschatting van de realiteit vind. Alle literatuur over de begeleiding / gedragsverandering van deze categorie patiënten ondersteunt mijn gevoel dat we met 37 sessies voor een deel van de patiënten het verschil net niet zullen gaan maken. Maar waar moet die grens dan wel liggen, zou een terechte vraag van de Minister zijn. Die moet liggen op het ‘break even point’. Zolang extra sessies een interventie (die zoveel duurder is en risico’s met zich meebrengt) kan voorkomen, zou ik zeggen: doorgaan! Patiënt-tevredenheid en zelfredzaamheid moet voorop staan. Dat mag wat kosten, en als we drie opties hebben (GLT vs. interventie vs. GLT + interventie) moeten adequate KE-studies ons de weg wijzen. Geen accountants, geen Jomanda’s en geen fitness instructeurs die ‘magnifieke resultaten’ hebben gezien bij een selecte groep claudicanten in de sportschool.

   Ik zou, als dit kosten-effectief is, veel liever levenslang begeleiding geven (bijvoorbeeld 4 sessies per jaar), om bij terugval de gesuperviseerde looptherapie (en alles wat daar bij komt kijken) weer onder de aandacht van de patiënt te brengen en daarmee een kans te geven. Dat is, zo schat ik in, meer doelmatig dan iedereen die ooit looptherapie heeft gehad bij een 2e episode van klachten meteen te dotteren. Dat laatste is de situatie waar we ons nu in bevinden, al zijn er gelukkig een groot aantal vaatchirurgen in Nederland die ook bij recidief klachten de ClaudicatioNet therapeut opnieuw weten te vinden. Ook daar is echter geen evidentie voor. Dat is ‘boeren verstand’ , baat het niet, dan kan altijd alsnog een interventie worden gedaan. Voor iedere interventie die je bespaart kun je tot wel 300 sessies fysiotherapie geven!

   We moeten de komende jaren gebruiken om met een selecte groep fysiotherapeuten aan te tonen dat zij verantwoord omgaan met een bandbreedte aantal sessies, waarbinnen zij aandacht geven aan alle elementen van behandeling die een patiënt met claudicatio intermittens nodig heeft. Als dat lukt, moet de beslissing om al dan niet over te gaan tot een interventie steeds meer bij de goed geïnformeerde patiënt zelf komen te liggen. En wie kan die informatie beter geven dan een adequaat geschoolde en gemotiveerde ClaudicatioNet therapeut? De simpele voorstelling van jou, Michiel Trouw, doet enerzijds afbreuk aan de complexiteit van zorg die een patiënt met PAV nodig heeft en anderzijds aan de inspanningen die van een daartoe geschoolde en gemotiveerde fysiotherapeut (CNet therapeut) worden gevraagd.

   mvg

   Joep Teijink (& Robert Saarloos)

7. Beste heer Teijink, bedankt voor uw reactie, prettig ook even om een antwoord te krijgen van de persoon waar ikzelf op reageerde.

   Het is een uitgebreide reactie (waarvoor dank) maar voor de leesbaarheid voor anderen laat ik uw opmerkingen tov de Brexit, politieke voorkeuren ect maar even terzijde, ik had daar hier helemaal geen behoefde aan.

   Ik kende uiteraard de richtlijn, anders zou ik niet hebben gereageerd op uw Blog. Wat me opviel was de veroordeling van de collegae die het hier zelf naar gemaakt hebben volgens u door veel te veel behandelen (u schrijft zelf “tot wel 270 sessies per jaar”) in relatie met het huidige aantal zittingen uit de basisverzekering en de richtlijn daarnaast.
   Ik ben het geheel met u eens (zoals al duidelijk te lezen) dat overbehandeling onwenselijk is. We hoeven echter helemaal niet met ëvidence level 4″te gaan gooien als we gewoon in de richtlijn zelf (C.2.1) kunnen lezen: “Er bestaat nog geen eenduidig bewijs voor de intensiteit van het trainingsprogramma”. (Ook geen level 4 dus?).
   Ik maakte in mijn eerste reactie de opmerking dat ik graag zou weten wat de bewijslast (de EBP) is van het trainingstraject en waarom er 37 of soms meer nodig zou zijn. In de richtlijn staat dat 2-3x per week 2-6maanden het meest effectief is (…….maar dat er geen eenduidige evidentie voor is :-)) . Daarna gaf ik aan dat ik niet snap waarom het fysieke deel van de therapie (alweer in de richtlijn staat dat het belangrijkste onderdeel de looptraining is) dan steeds door een fysiotherapeut moet worden uitgevoerd. Ik geloof direct dat goed werkende trainers, bewegingsagogen dit looptraject fantastisch kunnen bewaken.
   Ik ben blij dat er in het netwerk MI wordt gegeven,dat wist ik niet.
   Wat me aanspreekt is uw verhaal tav 4x per jaar controle, dat is iets dat zeer wenselijk kan zijn in mijn idee en dat ik dus van harte ondersteun. U geeft aan hoe complex het is om gedragsverandering te creëren, iets dat ik volledig onderschrijf: ECHTER…dat geldt voor bijna alle patientengroepen waarbij gedrag een rol speelt in het ziektebeeld. Waarom is het voor u zo logisch dat we uit gezamenlijk zorggeld deze groep mensen bij het handje moeten nemen en lange tijd moeten bewustmaken van het belang van gezond leven, terwijl er zoveel verschillende groepen zijn met aandoeningen die ook een duidelijke gedrag component hebben maar die dat louter uit hun aanvullende verzekering moeten halen (lees: zelf betalen)? Ik snap direct uw punt tov de operatie qua kosten, maar het bevreemd me erg dat als arts en ft op dezelfde lijn zitten en een duidelijk verhaal houden met de onderliggende mechanisme van MI daarin dat het dan aan de patiënt is om dat om te zetten naar praktijk of niet. Looptraining uitstekend, maar ook daar kan een grote mate van eigen inzet verlangt worden.
   Ik probeer geen sinds te onderschatten hoe moeilijk deze groep is tav comorbiditeit en pathologie, en misschien waren mijn patiënten (ik heb slechts enkele gevallen behandeld en zit niet in het netwerk) inderdaad gebiased, maar ik pleit wel voor een aanpak waarbij de effectiviteit niet alleen uit heel veel zittingen door een fysiotherapeut moet bestaan. Ik begrijp dat u bezig bent met het verwerken van gegevens van uw aanpak namens de richtlijn, ik wacht met spanning op de publicaties.
   Nogmaals, grotendeels eens met Blog tav overbehandeling, mijn vraagtekens bij noodzaak zoveel FT aan de loopband.

   Hartelijke groet, Michiel Trouw

8. Ik heb een vraag die me vaak bezighoudt op het moment dat uitwisselingen als deze passeren. Wat kunnen we doen om tot een eerlijk inhoudelijk overleg te komen binnen onze beroepsgroep? Ik weet bij bovenstaande namelijk niet goed wat er gebeurt; is het een technische uitwisseling die over het vak gaat of is het digitaal ‘armpje drukken’ tussen twee individuen? Ik raak zo gaandeweg kwijt hoe dit op deze wijze kan bijdragen aan de dienstverlening en positionering van de beroepsgroep, hetgeen -zo vul ik in- toch de oorspronkelijke bedoeling was?

9. Beste Bert, voor mij is dit een platform waar collega’s elkaar kunnen ontmoeten en meningen kunnen uitwisselen. Als een Blog van iemand vragen oproept dan is het juist hier mogelijk daar over te discussiëren. Ik ervaar dat vaak als een goede mogelijkheid verdieping tav het onderwerp te krijgen en ook meer te leren door de antwoorden. Kritische toon stoort me daarbij niet zolang het over de nahouden gaat.

   Groet, Michiel

10. “De inhoud” bedoel ik natuurlijk

11. He Michiel en Bert,

    Ik ben het met Bert eens dat een digitale discussie te vaak in ‘tegen elkaar opbieden’ uitloopt, niemand die meer openstaat om overtuigd te worden door een ander.
    Dat is misschien helaas wel een beetje het gevolg van op deze manier discussiëren.

    Wat betreft de level IV evidence. Dit zit wat mij betreft als volgt:

    Het klopt dat er geen eenduidige bewijs bestaat voor de intensiteit van het trainingsprogramma.
    Intensiteit is echter iets anders dan behandelduur en behandelfrequentie waar we het nu over hebben. Dus het aanhalen van C.2.1 is onterecht. Wat mij betreft ook een argument om juist een fysiotherapeut deze patiënten te laten behandelen. Het is elke keer weer een individuele afweging wat het belastingsniveau van die patient is. Wie anders dan de fysiotherapeut kan deze afweging goed maken?

    Er is helaas ook geen eenduidige bewijs voor behandelduur en behandelfrequentie dat komt omdat er geen studies bestaan die naar het effect van verschillende trainingsprogramma’s hebben gekeken. Enkel studies (die allemaal van elkaar verschillen in duur,frequentie en intensiteit) naar het effect van training vs. andere behandeloptie.
    Logisch dat de richtlijngroep dus geen uitspraken kan doen op basis van beschikbare literatuur.

    De richtlijngroep heeft op dat moment wel de beschikbare literatuur van dat moment helemaal doorgeploegd.
    Als deze groep van experts een consensus bereikt en aanbevelingen doet classificeren we dat als level IV evidentie.
    De richtlijn geeft dan ook de volgende aanbevelingen:

    aanbeveling: 7 Duur van het trainingsprogramma
    De werkgroep adviseert om patiënten met sPAV gedurende ten minste zes maanden te trainen.

    aanbeveling: 8 Trainingsintensiteit
    Er kan geen aanbeveling worden geformuleerd betreffende de intensiteit van de training. Zowel trainingsprogramma’s met een lage als een hoge intensiteit lijken te leiden tot een toename van de loopafstand.

    aanbeveling: 9 Trainingsfrequentie
    De werkgroep adviseert om de training bij patiënten met sPAV drie keer per week uit te voeren.

    Hier komen de 6 maanden met 3 x pw dus vandaan
    .
    In de praktijk wordt hier ondertussen al afgeweken. Omdat de meeste vooruitgang wordt geboekt in de eerste 3 maanden. Zo concluderen de laatste studies.
    We adviseren vanuit CNet vaak t volgende:
    3 x pw: 4 wkn
    1/2 x pw: 8 wkn
    1/2 x pm: 40 wkn
    Een jaar onder behandeling met afbouwende frequentie maar toch begeleiding.

    Uiteindelijk gaat het erom dat de minister zonder onderbouwing behalve dan het midden van de spreiding geadviseerd door Zorg Instituut Nederland voor 37 behandeling als maximum heeft gekozen.
    Dit gaat in sommige gevallen mogelijk problemen opleveren. Daar gaat het om.
    Aan de andere kan is overbehandeling uiteraard onwenselijk, deze FT’s ondermijnen de geloofwaardigheid van ons vak.

12. Het verbaast mij enigszins dat een collega die zelf aangeeft maar enkele gevallen behandeld te hebben en niet in het netwerk zit een wedstrijd verplassen begint op inhoudelijk vlak met een gespecialiseerde collega. Vind het persoonlijk een vervelende discussie om te lezen.

13. Ik moet toegeven dat ik eigenlijk naar een blog van mijzelf kwam kijken maar heb deze discussie gelezen. In tegenstelling tot collegae Ruud en Bert vond ik de discussie prima.
    Michiel Trouw heeft een punt: we hebben het allemaal over de noodzakelijke verbetering van zelfmanagement van onze patienten en juist nu, voor een therapie die echt zonder hulpmiddelen thuis uitgevoerd kan worden, mogen PAV petienten liefst 37 keer worden behandeld. Dat is op zijn minst tegenstrijdig. Of overschatten we de mogelijkheden van veel patienten om tot zelfredzaamheid in staat te zijn; zie ook de inaugurale reden van prof. Jany Rademakers (U Maastricht) die deels die mening is toegedaan (‘Patient is zo actief nog niet’).
    Verder valt me op, met respect voor de vele weloverwogen argumenten van Robert Saarloos, dat hij op 16-07 de onmisbare inzet van een CN FT argumenteert met het feit dat de intensiteit (pijnschaal 4: martelende pijn) nu eenmaal zo hoog dient te zijn; en op 18-07 bij punt 8 beschrijft dat het niet bewezen is dat die martelende pijn nodig is voor verbetering van de loopafstand.

    Wat kunnen we als FT hiermee?
    – We moeten meetinstrumenten ontwikkelen die de mate van zelfredzaamheid & het vermogen daartoe kwantificeren zodat we onze therapie daarop kunnen aanpassen. Bij incompetente zelfredzame patienten is mogelijk een continue monitoring te overwegen (zie voorstel Teijink).
    – We dienen mogelijk ook SES in deze discussie te betrekken.
    – We dienen collegae die er een potje van maken (Teijink meldt in het blog een FT die 270 behandelingen declareert! Dat is elke dag!! En meerdere collegae die 100 x declareren; dat is elke week van het jaar 2 keer !!) te signaleren en te corrigeren. De zorgverzekeraar kan de namen toch bekend maken bij de beroepsinhoudelijke FT vereniging en dan is een correctie eenvoudig uit te voeren); als we de excessen uitsluiten ziet het algemene beeld er vermoedelijk veel beter uit.

    Kortom een m.i. Waardevolle discussie, collegiale groet,
    Gerard Koel.

14. Beste Gerard,

    Bedankt voor je reactie.
    Ik snap het idee achter jullie voorstel wel. In theorie hoeft hier geen fysio of arts aan te pas te komen (buiten wat informatie en tips vooraf). Helaas werkt het niet in de praktijk.

    Richtlijn:
    Het is aangetoond dat begeleide trainingsprogramma’s effectiever zijn dan onbegeleide trainingsprogramma’s bij het vergroten van de pijnvrije, functionele en maximale loopafstanden bij patiënten met sPAV.
    Kwaliteit gevonden artikelen: A1 (Bendermacher et al., 200688), B (Kruidenier et al., 201287 en Nicolaï et al., 2010101).

    De cochrane review van Fokkenrood concludeert het volgende :
    http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005263.pub3/full
    -SET has statistically significant benefit on treadmill walking distance (maximal and pain-free) compared with non-supervised regimens.
    -Dus begeleide looptherapie is beter dan onbegeleide looptherapie.

    Volgende studie heb ik al eerder aangehaald hierboven:
    Gommans heeft gekeken naar het effect van begeleiding. Dit onderzoek verschilt van bovenstaande omdat het niet alleen kijkt naar wel begeleiding vs geen begeleiding maar ook naar tussen vormen met 2 weekelijkste coachings sessie ed.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24928167
    -Supervised exercise therapy for intermittent claudication is superior to all other forms of exercise therapy. Intensity of supervision is related to improved walking distance.
    -Dus er lijkt zelfs een dosis-response relatie tussen begeleiding en het effect van de looptherapie. Hoe meer begeleiding hoe groter het effect.

    ik denk niet dat het tegenstrijdig is om iemand een traject GLT (gesuperviseerde looptherapie) aan te bieden om juist daarmee hem/haar instaat te stellen zelfredzaam te worden. Ik denk dat het (niet in alle gevallen natuurlijk) vaak juist zelfs een voorwaarde is.

    We kunnen heel moeilijk gaan doen over 37 behandeling (en hier ben ik t met prof Teijink eens dat dit voor sommige mensen mogelijk zelfs te weinig zal zijn) maar dit is echt peanuts.
    Als wij als fysiotherapeuten alle claudicanten in NL in een GLT-programma krijgen in van plaats op de operatie tafel van de vaatchirurg krijgen wij het volgende;

    – Wij FT gaan de samenleving ongeveer 33 miljoen per jaar besparen. Omdat een traject GLT ongeveer 7 tot 10 keer goedkoper is dan een operatie. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24951374
    EN ja zonder begeleiding lopen is nog goedkoper maar ik hoop dat ik hierboven heb laten zien dat het juist meer geld kost. Het effect is dan veel kleiner en deze mensen zullen dus vaak alsnog op de operatietafel van de vaatchirurg terecht komen.

    – Bij een operatie is er een kleine kans op een complicatie zoals bloeding, embolie, zenuwletsel of zelfs amputatie. GLT is een veilig alternatief zonder complicaties.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25441008

    – Binnen GLT is aandacht voor stoppen met roken, medicatietrouw, voeding en zelfstandig trainen. Ook daar worden die 37 behandelingen aan besteed. Eigenlijk dus het hele levensstijlpakket, alle FTs hebben MI cursus gevolgd.

    Ik ben van mening dat iedereen juist recht zou moeten hebben op een volledig GLT traject.

    Wat betreft over lopen met pijn; het klopt dat er wetenschappelijk gezien nog tegenstrijdig bewijs is. Er zijn onderzoeken die laten zien dat maximale pijn effectiever is maar ook dat er geen verschil zou zijn.
    Om de pijn tolerantie te trainen en om bij aanvang van de training zeker te weten dat je het zuurstofsysteem aanspreekt wordt er gekozen om tot maximale pijn te trainen.

    grt

    Robert

15. Hallo Robert
    Dank voor je deskundige antwoord. Een sterk punt blijft het kosten – evaluatie onderzoek. In het deel van de FT waar ik mij meer mee bezig houd (schouder fysiotherapie) wordt momenteel dezelfde discussie gevoerd met ook dezelfde uitkomst (FT is bij de meest voorkomende schouderaandoening – SAPS op basis van een degeneratieve cuff ruptuur – even goed / slecht als chirurgie maar wel veel goedkoper en met minder bijwerkingen). Van dat aspect dient de FT meer gebruik te maken; we zijn laagdrempelig en goedkoop en zorgen er voor dat een patient geen dure zkh zorg nodig heeft.

    Het ontwikkelen van prognostische factoren (welke patient gaat vermoedelijk positief reageren / welke patient dient toch een chirurg te consulteren) en het kwantificeren van belangrijke uitkomst bepalende psychologische factoren (meetinstrumenten voor zelfredzaamheid, beleving en zelfvertrouwen) blijven relavante activiteiten.

    Je hypothese dat patienten metvoldoende behandelingen juist meer kans op het ontwikkelen van zelfmanagement, is interessant. Daarvoor moeten we weten hoe lang PAV patienten het met SET goed blijven doen en welk percentage uiteindelijk toch nog wordt geopereerd. Met jullie tzt gevulde database zijn die vragen hopenlijk te beantwoorden. Succes daarmee.

    Collegiale groet,
    Gerard Koel.

16. Dit is exact waar me het steeds om ging Gerard! Als deze groep een zo intensieve directe FT behandeling rechtvaardigd, waarom dan specifiek deze groep, en niet vele andere ook?
    Als ik werk met neuropatische pijnpatienten dan ben ik ook veel goedkoper dan een anaesthesist en een kaakchirurg, maar mijn patiënten (die vaak helemaal niet een stapeling van 2-3 of 4 slechte leefgewoonten hebben) moeten zelf betalen voor hun therapie (aanvullende verzekering).
    Als ik als atletiek trainer een clinic geef aan mensen met overgewicht die graag een verandering in hun leven willen creëren dan betalen ze daar zelf voor met een lidmaatschap.
    Exact hier ligt mijn punt tav het Blog van dhr Teijink. Zeer eens met je verhaal over schouder patiënten. Als substitutie binnen FT in de geneeskunde betaald moet worden uit de basisverzekering dan ook voor anderen.

17. En zo is de fysiotherapie net een krabbenmand…

18. Beste Michiel & Gerard,

    Niet om weer een hele discussie te starten maar als dit je punt is dan heb ik je niet goed begrepen hiervoor.

    Je zegt dat je punt is dat er ook andere groepen zijn die van meer FT vergoeding zouden kunnen profiteren maar dat niet krijgen. En dat het oneigenlijk is dat deze groep dit wel vergoed krijgt en de rest niet. Het voorbeeld van SAPS van Gerard is inderdaad passend.

    Maar mijn vraag is dan; span je op deze manier niet de kar voor het paard?
    In van plaats onnodig kritisch te zijn op een bewezen kosten-effectieve behandeling die meer vergoeding krijgt is het wat mij betreft juist beter om het voorbeeld van sPAV aan te pakken om te laten zien dat fysiotherapie JUIST geld kan besparen.
    Nu lijkt je argument; als de rest het niet krijgt mag het ook niet gerealiseerd worden voor sPAV. Dan doe je de mensen die hier last van hebben te kort. En in indirect ook al die andere patientencategorieen. Er zal 1 aandoening de eerste moeten zijn die dit voor elkaar krijgt.

    Waarom dan deze specifieke groep? Omdat er(zoals ik hierboven heb aangetoond) veel wetenschappelijk bewijs voor is. Ik ken de literatuur voor neuropatische pijn niet goed, maar is die er?
    De multidiciplinaire richtlijn SAPS ondersteund Gerard in ieder geval in zijn stelling dat deze schouderklachten ook een stepped-care model verdienen. Eerst FT en wanneer dat niet werkt dan pas verder kijken..

    In van plaats tegenwerken moet de fysiotherapie ,als geheel, dit aanmoedigen en in de toekomst inzichtelijk maken dat ze ook op andere vlakken ook kosten-effectief is.

19. Hallo Robert
    Ik kan natuurlijk niet voor Michiel spreken maar vind dit wel een mooi einde van deze discussie. We streven er naar de kosten – effectiviteit van FT interventies beter te onderbouwen. Dat kan idd bij sPAV beginnen omdat de noodzakelijke eerste stap: er dient onderbouwing te zijn voor de klinische effectiviteit met level 1 evidentie aanwezig is.

    In de FT dienen we meer te scoren (uitkomstmaten) op patienten die blijven werken (participeren), die actief blijven en die minder vaak dure zkh zorg nodig hebben. Het aantal behandelingen dat daarvoor nodig is, is dan minder relevant. Je streeft naar zo weinig mogelijk, maar dat mag voor mij dan ook gemiddeld 37 keer pj zijn. Zeker bij patienten die weinig competent zijn in het realiseren van onvoldoende zelfmanagement (ik herhaal mijn punt dat FT daar ook meetinstrumenten voor dienen te ontwikkelen).

    Grappig dat jullie in Brabant de kar voor het paard spannen; in Twente spannen we het paard achter de wagen; en ik neem aan dat Ruud straks met de Zeeuwse variant komt: ‘Je moet de krab niet ondersteboven in de mand leggen’.

    Dank voor de gemotiveerde en goed onderbouwde antwoorden, groet,
    Gerard Koel.

20. Ik ben geboren en getogen tukker die op latere leeftijd is geëmigreerd ;)
    Er is voor beleidsmakers al voldoende bewijslast geweest vanuit de literatuur hiervoor. Dat vervolgens onze eigen vakgenoten moeten worden overtuigd met nog meer of uit te voeren onderzoek vind ik vreemd. Ik denk niet dat het ontwikkelen van nieuwe meetinstrumenten een antwoord is. Natuurlijk moet je effecten van beleid fatsoenlijk monitoren, maar je zou ook buiten de geijkte epidemiologische paden en kosteneffectiviteitsstudies kunnen kijken. Laat dit vooral een voorbeeld en een inspiratie zijn van een succesvolle lobby voor een deel van de fysiotherapie.

    En misschien toch die zeeuwse invloed, ter verduidelijking het krabbenmand effect: Krabben zijn prima in staat om uit een mand klimmen, behalve wanneer die mand voor een deel gevuld is met krabben. Dan proberen ze er allemaal tegelijk uit te klauteren en komt er geen krab meer uit. De visser hoeft de mand zelfs niet af te dekken.

21. Mangs, Ruud, kont leu verrassend oet de hoek kommn!
    Maar je spreekwoord over de mand met krabben past, na de extra uitleg, waarvoor dank, goed bij de situtie. Feit is dat de sPAV krab inmiddels de mand heeft verlaten en zich koestert in de basisverzekering.
    Nu aan de slag om ook andere krabben te promoveren tot dat stadium.

Reacties zijn gesloten.