Op 20 mei 2006 ontving ik van het College tarieven gezondheidszorg/Zorgautoriteit i.o. (Ctg/Zaio) de rapportage “Monitor fysiotherapie 2006”. De rapportage geeft de bevindingenweer van het experiment met vrije prijsvorming in de fysiotherapie. In deze brief informeer ik u over de belangrijkste resultaten en geef ik mijn visie daarop.
Experiment fysiotherapie
Het experiment met vrije prijsvorming in de fysiotherapie vloeit voort uit de motie-Schippersc.s. (2004, 29 200 XVI nr. 139). De motie roept de regering op om de wettelijke maximumtarieven voor fysiotherapie bij wijze van proef los te laten. Het experiment kent een looptijd van twee jaren, van 1 januari 2005 tot 1 januari 2007. Het heeft tot doel om de effecten te meten van vrije prijsvorming op de doelmatigheid, kwaliteit, betaalbaarheid, transparantie en toegankelijkheid (‘publieke belangen’) van de fysiotherapeutische zorg.
Aan de orde zijn de manier waarop zorgverzekeraars hun inkooprol vervullen, het kosteneffect, de kwaliteit van de geleverde zorg, de mate waarin de patiënt geïnformeerd is over het behandelaanbod, zijn keuzemogelijkheden daarin en zijn tevredenheid erover. De proef past bij mijn beleid om door middel van marktwerking, de keuzevrijheid van de burger te vergroten binnen een ruimer en meer gevarieerd aanbod van zorg. Ook verwacht ik een positieve impuls op het ondernemersbewustzijn van de zorgaanbieder. Het experiment met fysiotherapie fungeert daarmee als een pilot-studie voor de introductie van marktwerking in overige zorgdomeinen.
Vooruitlopend op zijn taak als zorgautoriteit heb ik aan Ctg/ZAio de opdracht gegeven om het experiment te begeleiden, te monitoren en te evalueren. De voorliggende rapportage en het bijbehorend advies maken deel uit van dit traject.
Bevindingen en advies Ctg/ZAio
De belangrijkste bevindingen van Ctg/ZAio zijn als volgt:
• de rust in de markt is na startjaar 2005 weergekeerd.
• de tarieven zijn ten opzichte van 2005 gemiddeld met acht procent gestegen(waarvan drie procent aan inflatie is toe te rekenen). Er is een groeiende tendens naar tariefverschillen tussen zorgverzekeraars onderling. De betaalbaarheid van de zorg isniet in het geding gekomen.
• de prijsstijging is deels het gevolg van verbetering in kwaliteit, doelmatigheid,transparantie, en deels van het inlopen van een historische achterstand in tarieven.
• ook in 2006 is hoofdzakelijk met standaardcontracten gewerkt. Buiten deze standaardcontracten om hebben zorgverzekeraars met ongeveer 15% van de
fysiotherapeuten aanvullende contracten gesloten over specifieke producten en behandelprogramma’s. Over deze aanvullende contracten is onderhandeld.
• fysiotherapeuten hebben ten opzichte van 2005 hun onderhandelingspositie beter benut.
• vanwege de zorgplicht zien zorgverzekeraars zich gedwongen om voldoende fysiotherapeuten te contracteren. Fysiotherapie is voor de zorgverzekeraar een belangrijk product om aan haar verzekerden aan te bieden.
• ongeveer 90% van de fysiotherapeuten heeft een contract met een zorgverzekeraar. Daarmee is de toegankelijkheid van fysiotherapeutische zorg gewaarborgd.
• de transparantie op het gebied van prijs en kwaliteit is onvoldoende. Er zijn onvoldoende prestatie-indicatoren en slechts een klein deel van de fysiotherapeuten
werkt met inzichtelijke prijslijsten. Daarvoor is het voor de burger lastig kiezen.
Op basis van bovenstaande bevindingen trekt Ctg/ZAio de conclusie dat de introductie van marktwerking (nog) geen aantoonbare positieve uitwerking heeft gehad op de ‘publieke belangen’ (kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid). Deze zijn er echter ook niet slechter op geworden. Vanwege de hoge contracteringsgraad en de ruime mate waarin burgers zich aanvullend hebben verzekerd (gemiddeld 86%) is de toegang en betaalbaarheid van fysiotherapeutische zorg niet in gevaar gekomen. Er zijn ook geen wachtlijsten.
Met betrekking tot de kwaliteit constateert Ctg/ZAio dat zorgverzekeraars daar meer op gaan letten. Fysiotherapeuten die aantoonbaar in kwaliteitsbeleid investeren en/of specifieke behandelprogramma’s aanbieden, krijgen voorrang bij de contractering en kunnen een hoger tarief declareren.
Ctg/ZAio vindt dat de markt voor fysiotherapie niet volledig is uitgekristalliseerd. Een open markt van vraag en aanbod is nog niet tot stand gekomen. Om dit proces te bevorderen zijn heldere prestatie-indicatoren nodig. Alleen dan kan de fysiotherapeut aantonen welke meerwaarde hij biedt ten opzichte van zijn collega’s, en kan de burger (of diens zorgverzekeraar) een adequate prijs/kwaliteitsvergelijking maken.
Samenvattend ziet Ctg/ZAio een begin van marktwerking. Deze is echter nog van onvoldoende gewicht om conclusies te kunnen trekken over de voor- en nadelen van vrije prijsvorming in de fysiotherapie. Om die reden adviseert het College mij om het experiment met één jaar te verlengen, zodat beter aan de noodzakelijke randvoorwaarden kan worden voldaan. Daarbij gaat het vooral om de ontwikkeling van prestatie-indicatoren. Ook kunnen binnen dat extra jaar inmiddels ontwikkelde zorgprogramma’s en producten op de markt worden uitgetest en onnodige administratieve lasten worden teruggedrongen. Ten slotte verwacht Ctg/ZAio dat met de extra tijdspanne beter zicht kan worden verkregen op de zuivere werking van het prijsmechanisme, omdat tegen die tijd het effect van de reparatie van achterstallige tarieven zal zijn uitgewerkt.
Reactie op rapportage en advies
rust in de sector
Net als Ctg/Zaio heb ik gemerkt dat er meer rust binnen de sector is ontstaan. Zowel bij zorgverzekeraars als bij fysiotherapeuten is de hectiek van de beginperiode geluwd. Uit de rapportage blijkt dat ruim de helft van de fysiotherapeuten tevreden is over de afspraken die met de zorgverzekeraar zijn gemaakt. Ook de burgers zijn tevreden. Zo blijkt uit de rapportage dat maar liefst 95% van de burgers tevreden is met zijn of haar fysiotherapeut.
tarieven
De tarieven zijn ten opzichte van 2005 nogmaals gestegen. Zij het in mindere mate dan in het aanvangsjaar. Over de gehele experimenteerperiode zijn de tarieven met 23 procent gestegen (met inflatiecorrectie 16%). Dat is een aanzienlijke stijging met een navenante uitwerking op mijn budgettair kader. Het spreekt voor zich dat ik me over deze ontwikkeling zorgen maak. Mede gelet op deze kostenontwikkeling, is het mijn stellige hoop en verwachting dat de tarieven nu voldoende marktconform zijn om zich rondom het huidige niveau te stabiliseren. Individuele zorgverzekeraars hebben informeel bevestigd, buiten de prijsindexering, geen verdere stijgingen te verwachten.
Belangrijk vind ik de ruimere spreiding die in de tarieven tussen de zorgverzekeraars onderling is opgetreden. Samen met Ctg/ZAio zie ik hierin een signaal van toegenomen concurrentie tussen de zorgverzekeraars.
Ook is er ten opzichte van 2005 meer differentiatie binnen het tarief ontstaan. Fysiotherapeuten die aan aanvullende voorwaarden voldoen kunnen bij een aantal zorgverzekeraars een hoger tarief declareren. De aanvullende voorwaarden hebben betrekking op kwaliteitsbeleid (registratie kwaliteitsregister, hanteren richtlijnen, spiegelinformatie, certificatie) of wijze van praktijkvoering (klachtenregeling, waarnemingsregeling, groepspraktijk, doelmatig werken). Uit de monitor blijkt dat ruim de helft van de fysiotherapeuten vindt dat zorgverzekeraars meer aandacht aan kwaliteit besteden. Ik vind dat een bemoedigende ontwikkeling, omdat zorgverzekeraars hiermee aangeven belang te hechten aan het inkopen van hoogwaardige zorg. Deze tendens beschouw ik als een goede stap in de richting van een volwaardig functionerende markt.
onderhandelingspositie
Veel van de onrust in het jaar 2005 vond zijn oorsprong in de onvrede bij fysiotherapeuten over hun onderhandelingspositie tegenover de zorgverzekeraar. Ondanks de verhoogde tarieven vonden fysiotherapeuten dat hun basis te zwak was om effectief met zorgverzekeraars over prijs en inhoud te kunnen onderhandelen. Bij brief van 22 december 2005, heb ik uw Kamer geïnformeerd over de onderhandelingspositie van huisartsen en fysiotherapeuten. Deze brief heb ik bij brief van 3 mei 2006 nog eens nader voor het domein fysiotherapie toegelicht. In deze brief heb ik aangegeven welke ruimte de Mededingingswet biedt voor collectief onderhandelen, indien de wettelijke limiet, afgemeten aan de omvang van het gezamenlijk inkomen van het collectief, wordt overschreden (‘bagatelbepaling’). Zo kunnen fysiotherapeuten een beroep doen op de Europese groepsvrijstelling voor specialisatie-overeenkomsten. Deze vrijstelling van het verbod tot gezamenlijk onderhandelen is van toepassing indien fysiotherapeuten gezamenlijk producten aanbieden, waarvoor geldt dat het gezamenlijk marktaandeel niet hoger is dan 20 procent.
De inmiddels verbeterde onderhandelingspositie van fysiotherapeuten die Ctg/ZAio constateert, heeft naar mijn oordeel in belangrijke mate bijgedragen tot de eveneens waargenomen rust binnen de sector.
Een positief signaal vind ik ook dat zorgverzekeraars vaker met voorkeuraanbieders gaan werken. Verschillende verzekeraars voeren pilots uit om hiermee ervaring op te doen.
Zorgverzekeraars selecteren daarbij bijvoorbeeld aan de hand van het behandelgemiddelde, het aantal aanwezige specialismen, het werken in een groepspraktijk, de aanwezigheid van een oefenruimte, het opgenomen zijn in het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie, het bijhouden van een patiëntvolgsysteem en een jaarplan/verslag. Ik zie deze ontwikkeling als een signaal dat zorgverzekeraar en fysiotherapeuten elkaar ‘in het veld’ steeds meer weten te vinden.
transparantie
Ctg/ZAio stelt vast dat de transparantie op het gebied van kwaliteit onvoldoende is. Er ontbreken duidelijke prestatie-indicatoren op grond waarvan de meerwaarde van een behandeling kan worden afgemeten. Daardoor kunnen kwaliteitsverschillen niet inzichtelijk worden gemaakt. Ik vind dat een belangrijke tekortkoming, omdat de burger op deze wijze geen prijs/kwaliteitsafweging kan maken, een essentiële voorwaarde voor elke vorm van marktwerking. Voor zorgverzekeraars wordt het moeilijk om gericht op inhoudelijke kwaliteit in te kopen.
Ik zal betrokken partijen oproepen om met voortvarendheid de ontwikkeling van prestatieindicatoren ter hand te nemen, omdat dit cruciaal is voor het welslagen van het experiment.
Tegenover de hogere tarieven moet immers ook aantoonbaar een hoger kwaliteitsniveau staan. Zonodig kan Ctg/Zaio, na inwerkingtreding van de Wet marktordening gezondheidzorg (Wmg), ingrijpen om de voortgang te bespoedigen.
Inmiddels zijn in Ctg/Zaio-verband de eerste prestatiebeschrijvingen (‘producten’) vastgesteld. Ik heb aan de betreffende beleidsregel waarin deze beschrijvingen zijn vastgelegd goedkeuring verleend. Omdat nagenoeg alle prestatiebeschrijvingen zijn gebaseerd op de traditionele prestatie ‘zitting’, zie ik het voorlopig nog als een eerste stap.
Maar onvoldoende om te kunnen fungeren als een helder, samenhangend productscala, waaruit de burger een gefundeerde keuze kan maken. Ook vrees ik dat het vasthouden aan de “zitting†een voortvarende productinnovatie in de weg staat. Ik verwacht van Ctg/ZAio om straks als zorgautoriteit nadrukkelijk toezicht te houden op het ontstaan van samenhangende en vernieuwende producten.
De transparantie op het gebied van prijzen, geschiedt bij voorkeur door het zichtbaar ophangen van prijslijsten door de fysiotherapeut. Formeel kan hiertoe op grond van de Wet tarieven gezondheidszorg (Wtg) en binnenkort de Wet marktordening gezondheidszorg een verplichting worden opgelegd. In de praktijk, zo blijkt uit de rapportage, wordt nog in onvoldoende mate met deze prijslijsten gewerkt. Dat vind ik een onbevredigende situatie, want de patiënt heeft recht op een heldere ‘menukaart’, waarin wordt aangegeven welke behandelingen tegen welke prijs worden aangeboden. Ik ondersteun de lijn van Ctg/ZAio om actief toezicht te houden op het hanteren en tonen van heldere prijslijsten.
toegankelijkheid, betaalbaarheid
Voor de burger zijn er door het experiment geen barrières naar fysiotherapeutische zorg opgeworpen. Veruit de meeste burgers hebben zich voor fysiotherapie aanvullend verzekerd.
Ook de hoge contracteringsgraad, biedt een goede waarborg voor toegang tot de fysiotherapeut. Een aantal zorgverzekeraars biedt geen contracten aan, maar werkt uitsluitend met restitutie-polissen. Afhankelijk van de polisvoorwaarden, betaalt de zorgverzekeraar geheel of gedeeltelijk de rekening aan de verzekerde terug.
Per 1 januari 2006 heb ik door een aanpassing van de Wet BIG de fysiotherapeut rechtstreeks toegankelijk gemaakt. Vanaf die datum is geen verwijsbrief van een huisarts meer nodig. Inmiddels, zo blijkt uit cijfers van het NIVEL, gaat een kwart van de patiënten direct, zonder tussenkomst van een huisarts naar de fysiotherapeut.
verlenging experiment
Het experiment vrije prijsvorming fysiotherapie loopt af op 1 januari 2007. Ctg/ZAio adviseert om het experiment met één jaar te verlengen. Daardoor ontstaat meer tijd voor het ontwikkelen van prestatie-indicatoren. Voorts biedt een extra jaar, onderzoekstechnisch, de mogelijkheid om de effectiviteit van marktwerking beter te bepalen, omdat tegen die tijd het ffect van de inhaalslag vanwege achterstallige tarieven is uitgewerkt. Ook stelt Ctg/ZAio at verlenging van het experiment meer ruimte biedt om inmiddels ontwikkelde producten op de markt uit te testen. Tegelijkertijd kunnen zorgverzekeraars meer ervaring op doen met het werken met voorkeuraanbieders.
Gelet op de eerste stappen die zijn gemaakt richting marktwerking, versterkt door het inzicht dat er nog veel moet gebeuren om de markt tot volledige wasdom te laten komen, neem ik het advies tot verlenging over. Van dat extra jaar verwacht ik, in elk geval, het ter beschikking komen van werkzame prestatie-indicatoren en hanteerbare, samenhangende producten. Voorts ga ik ervan uit dat de prijsontwikkeling zich rondom het huidige peil stabiliseert. De dan functionerende Nederlandse Zorgautoriteit krijgt met het extra jaar de gelegenheid om ervaring op te doen met de instrumenten die op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg ter beschikking komen, en deze zonodig in te zetten.
Concluderend
Alles overziend kom ik tot het oordeel dat de markt voor fysiotherapie langzamerhand in beweging komt. Extra inspanning is nodig om prestatie-indicatoren en integrale producten te ontwikkelen. De prijsontwikkeling blijft mijn aandacht vragen. Verlenging van het experiment met een extra jaar biedt de gelegenheid om onder toezicht van de dan functionerende Nederlandse Zorgautoriteit intensief en gericht verdere marktontwikkeling binnen de fysiotherapie te bevorderen.
De Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
H. Hoogervorst
