Vereenvoudigen onderhandelingen fysiotherapeuten en huisartsen

Brief van minister Hoogervorst, waarvan ook een afschrift is verzonden aan de Eerste Kamer, over het vereenvoudigen van de onderhandelingen van fysiotherapeuten en huisartsen. Deze brief gaat in op vragen die gesteld zijn over problemen die fysiotherapeuten en huisartsen in de eerstelijnszorg ondervinden bij hun onderhandelingen met verzekeraars.

1 Aanleiding
In het parlement is aandacht gevraagd voor problemen die fysiotherapeuten en huisartsen in de eerstelijnszorg ondervinden bij hun onderhandelingen met verzekeraars.1* De behoefte aan vereenvoudigde onderhandelingen vindt zijn oorsprong in twee redenen. Ten eerste ervaren huisartsen en fysiotherapeuten het onderhandelen met verschillende zorgverzekeraars als een administratieve last. Ten tweede ervaren deze vrije beroepsbeoefenaren dat hun onderhandelingspositie ongelijk is aan die van de zorgverzekeraars.

Verder hebben de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de minister van VWS ingestemd met het voorstel van mevrouw E. Vogelaar voor een Beleidsagenda en bekostigingssystematiek huisartsenzorg voor 2006 en 2007. Onderdeel van dit akkoord is dat partijen zouden bezien of de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en huisartsen zouden kunnen worden vereenvoudigd. Tegen deze achtergrond schrijf ik u, mede namens de minister van Economische Zaken, deze brief. Deze brief is in goed overleg met de LHV en het KNGF tot stand gekomen.

Voordat ik in de volgende paragrafen in ga op acties om de bovengenoemde beroepsgroepen beter in staat te stellen aan de beoogde stelselherziening te wennen, hecht ik eraan te benadrukken dat onderhandelen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars op zich een logisch en noodzakelijk onderdeel is van het sturingssysteem in de zorg. Zorgverzekeraars proberen voor hun verzekerden de best mogelijke contracten met zorgaanbieders af te sluiten in termen van kwaliteit en prijs. Dat stelt hen in staat (potentieel) verzekerden een aantrekkelijk polisaanbod te doen. Op haar beurt prikkelen deze onderhandelingen zorgaanbieders weer tot een doelmatiger, klantgerichter en innovatiever aanbod.

2 Onderhandelingen tussen huisartsen, fysiotherapeuten en verzekeraars
De gezondheidszorg bevindt zich momenteel in een overgangsfase van aanbodregulering naar gereguleerde marktwerking. Hierdoor krijgen onderhandelingen tussen verzekeraars en zorgaanbieders een belangrijke plaats. Dit geldt ook voor de onderhandelingen met huisartsen en fysiotherapeuten.

De eerste ervaringen op de markt voor fysiotherapie wijzen op de mogelijkheid van lokaal onevenwichtige verhoudingen op de markt. In haar visiedocument Fysiotherapie gaat het College Tarieven Gezondheidszorg/Zorgautoriteit in oprichting (CTG/ZAio) er van uit dat inkoopmacht van zorgverzekeraars een risico vormt voor het experiment met vrije tariefsvorming bij fysiotherapie. Over het verloop van de onderhandelingen oordeelt CTG/ZAio in haar Oriënterende monitor fysiotherapie het volgende: “Verzekeraars hebben de fysiotherapeuten standaardcontracten gestuurd. Deze contracten golden als een eindbod. Verzekeraars gaven fysiotherapeuten meestal geen mogelijkheden om over deze contracten te onderhandelen. Wel hebben enkele verzekeraars de contracten tijdens informatiebijeenkomsten gepresenteerd aan groepen fysiotherapeuten.” Overigens zijn ondanks het verloop van de onderhandelingen de contractprijzen voor fysiotherapie gemiddeld met 13% gestegen.
Ook de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) constateert in haar besluit naar aanleiding van de klachten van fysiotherapeuten en huisartsen over zorgverzekeraars, dat een zorgverzekeraar in zijn traditionele ‘kernwerkgebied’ vaak beschikt over een groot marktaandeel (in veel gevallen hoger dan 70%) en daarmee beschikt over een sterke positie op de markt(en) voor inkoop van zorg.

Hiertegenover staat dat de zorgverzekeraar een zorgplicht heeft. Dat wil zeggen dat hij verplicht is aan zijn verzekerden zorg aan te bieden. Daardoor moet hij voldoende zorg kunnen aanbieden en daarom voldoende contracten sluiten. Vooral op deelmarkten waar een tekort is aan zorgaanbieders zal de zorgplicht de machtspositie van de verzekeraar verminderen ten gunste van de aanbieder. Bij de fysiotherapie lijkt sprake van voldoende aanbod, maar bij de huisartsen is in sommige regio’s sprake van tekorten.

Verder blijkt het onderhandelingsresultaat van zorgverzekeraars vooral afhankelijk te zijn van de mate waarin zij hun dreiging om patiënten ergens anders “onder te brengen” ook daadwerkelijk waar kunnen maken. In de praktijk blijken patiënten vaak te kiezen voor de fysiotherapeut die hun zorgverzekeraar heeft gecontracteerd. Dit versterkt de onderhandelingspositie van de verzekeraar. Bij de huisartsen echter mag verwacht worden dat de persoonlijke band met de huisarts voor de patiënt belangrijk zal zijn.
Alles afwegende verwacht ik dat er over het algemeen sprake zal zijn van eerlijke onderhandelingen tussen verzekeraars, huisartsen en fysiotherapeuten.

3 Eerlijke concurrentie en het verlagen van administratieve lasten
Het is belangrijk om vast te stellen dat scherp inkopen en stevig onderhandelen niet hetzelfde is als misbruik maken van marktmacht. Een zorgaanbieder of zorgverzekeraar heeft marktmacht als hij zich onafhankelijk van zijn concurrenten, zijn wederpartijen op de inkoopmarkt of zijn consumenten kan gedragen, zonder dat hij daar echt nadeel van heeft. De zorgaanbieder of verzekeraar kan dan in zijn eentje het gelijke speelveld verstoren dat voor de ontwikkeling van een markt noodzakelijk is. Dit is onwenselijk.

Enige onderhandelingsmacht is echter nodig om scherp in te kunnen kopen. Essentieel is vervolgens dat de materiële en immateriële voordelen van de onderhandelingsmacht (grotendeels) ten goede komen aan de verzekerden. Hoewel de kleine beroepsbeoefenaar deze situatie als aanbieder versus de grote afnemer als ‘oneerlijk’ kan ervaren, is dit onder deze condities niet verboden.

Beide partijen moeten ervaring kunnen opdoen en een volwaardige rol kunnen spelen. Indien één van beide onderhandelingspartners bij aanvang een dominante positie heeft, kan dit de noodzakelijke concurrentie ook voor de langere termijn uitschakelen. Daarnaast dienen de administratieve lasten zo laag mogelijk te zijn. Het bevorderen van eerlijke concurrentie en het tegengaan van oneerlijke concurrentie en het verlagen van administratieve lasten kan langs drie wegen.

Aan de vraagkant van de zorginkoopmarkten (de verzekeraars) is er de Mededingingswet en (na inwerkingtreding) de Wet marktordening gezondheidszorg. Indien er sprake is van misbruik van een machtspositie, kan de NMa dit gedrag achteraf bestraffen. Daar waar marktmacht riskant is voor de ontwikkeling van gereguleerde marktwerking, krijgt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) met de inwerkingtreding van de WMG aanvullende mogelijkheden om al van te voren een evenwichtig onderhandelingsproces te bevorderen.

Aan de aanbodkant van de zorginkoopmarkten blijkt na een uitgebreide analyse van de Mededingingswet dat er ruimschoots mogelijkheden zijn voor individuele beroepsbeoefenaren om samen te werken. Hierdoor worden de transactiekosten van onderhandelen verlaagd, simpelweg omdat deze gedeeld kunnen worden en daardoor hun onderhandelingspositie versterkt.

Tot slot kan het onderhandelingsproces als zodanig worden gefaciliteerd. De NMa komt met speciale richtsnoeren voor de zorg die de spelregels beschrijven voor het gebruik maken van zogenoemde zorgmakelaars bij de onderhandelingen. Ook kunnen partijen zelf initiatieven ondernemen die het onderhandelingsproces eenvoudiger maken. In onderstaande ga ik op al deze onderdelen in.

4 Mededingingstoezicht: NMa
De Mededingingswet verbiedt misbruik van een economische machtspositie, concentraties van ondernemingen zonder voorafgaande melding en kartels. De NMa houdt hier toezicht op. In deze paragraaf komt het toezicht op de eerste twee verboden aan bod. In paragraaf 6 wordt ingegaan op het toezicht op kartels.
De NMa treedt op indien een inkoper (in dit geval de zorgverzekeraar), die een machtspositie heeft, misbruik maakt van deze positie. Wanneer een zorgverzekeraar bijvoorbeeld een zorgaanbieder verplicht alleen zijn eigen verzekerden zorg te leveren met uitsluiting van anderen kan worden opgetreden. Ook het opleggen van onredelijke handelsvoorwaarden (bijvoorbeeld onredelijke betalingsvoorwaarden, leveringsvoorwaarden of garantiebepalingen) kan aanleiding zijn voor de NMa om in te grijpen.

Onlangs heeft de NMa een groot aantal klachten van fysiotherapeuten en huisartsen afgewezen.2* Huisartsen en andere zorgaanbieders zijn van mening dat de zorgverzekeraars met alle zorgaanbieders individueel moeten onderhandelen over het contract. De mededingingswet dwingt echter niet tot individuele onderhandelingen. Ook werden diverse klachten van fysiotherapeuten over de inhoud van de aangeboden contracten afgewezen. In deze gevallen was volgens de NMa geen sprake van misbruik van inkoopmacht.

Het toezicht op inkoopmacht is toezicht achteraf (ex post). Dat wil zeggen dat het toezicht reageert op ongeoorloofd gedrag dat de concurrentie beperkt. Het toezicht op voorgenomen concentraties (fusies, overnames) is preventief (ex ante). De NMa kan concentraties verbieden als deze leiden tot een economische machtspositie die de mededinging mogelijk belemmert. Ondernemingen mogen een voorgenomen fusie niet tot stand brengen zonder voorafgaande toestemming van de NMa. De positie van de fuserende partijen op de diverse markten (zowel als inkoper als verkoper) wordt daarbij bekeken. Zo heeft de NMa in de zorg een inkoopsamenwerkingsverband tussen drie verzekeraars in een regio verboden.3

5 Sectorspecifiek toezicht: NZa
CTG/ZAio monitort op dit moment de markt voor fysiotherapie of, en zo ja in welke mate, mogelijk misbruik van inkoopmacht zich daadwerkelijk manifesteert. De bevindingen hiervan zullen worden doorgeven aan de NMa.

Indien het wetsvoorstel Wet marktordening gezondheidszorg door het parlement wordt aanvaard en in werking treedt, krijgt de NZa meer instrumenten dan CTG/ZAio nu heeft. Dit wetsvoorstel regelt het aanvullende sectorspecifieke mededingingstoezicht op de zorgmarkten. Dit preventieve toezicht (ex ante) is nodig om de marktontwikkeling zorgvuldig te kunnen begeleiden en waar nodig bij te sturen. Deze aanvulling op het algemene mededingingstoezicht is van belang om evenwichtige markten te creëren met een gelijk speelveld voor iedereen.

Als de inzichtelijkheid van de markt onvoldoende is of het evenwicht op de markt in het geding is, kan de NZa het onderhandelingsproces op de zorginkoopmarkten reguleren. De NZa kan (generieke) maatregelen/verplichtingen opleggen aan de onderhandelende partijen. Gedacht kan worden aan verbieden van het stellen van onredelijke antwoordtermijnen om contracten te ondertekenen. Ook kan de NZa verzekeraars verplichten tot het voorleggen van contracten via een openbare informatiebijeenkomst en kunnen verzekeraars worden verplicht tot het aanbieden van een menu met verschillende contracten om eerstelijnszorgaanbieders voldoende keuzemogelijkheden te geven.

Bovendien kan de NZa een individuele zorgverzekeraar die beschikt over aanmerkelijke marktmacht individuele verplichtingen opleggen. Deze verplichtingen kunnen zich zowel op het proces als op de uitkomst daarvan richten. Deze bevoegdheid is alleen beschikbaar op markten die geliberaliseerd zijn, dat wil zeggen waar geen tarieven meer zijn vastgesteld.

Gedacht kan worden aan het verplichten van verzekeraars met aanmerkelijke marktmacht om met elke fysiotherapeut een contract te sluiten en het verplichten van verzekeraars met aanmerkelijke marktmacht om de tarieven van door de zorgautoriteit aan te wijzen diensten of leveringen vast te stellen in overeenstemming met een door de zorgautoriteit te bepalen berekeningsmethode.

6 Ruimschoots mogelijkheden voor samenwerking onder de Mededingingswet.
Uit een uitvoerige analyse van de Mededingingswet en Europese mededingingsregels, gelet op de specifieke situatie van de individuele beroepsbeoefenaren in het algemeen en de huisartsen en fysiotherapeuten in het bijzonder, blijkt dat allerlei initiatieven op het gebied van samenwerking die leiden tot een efficiëntere dienstverlening toelaatbaar zijn.

In het algemeen zijn samenwerkingsverbanden die puur gericht zijn op het beperken van de concurrentie (slecht voor de patiënt) in strijd met het (Europese) mededingingsrecht. Terwijl samenwerkingsverbanden die de efficiëntie of de zorgkwaliteit dienen (goed voor de patiënt) en voldoende keuzemogelijkheden overlaten, wél geoorloofd. Er is wel een aantal randvoorwaarden die daarbij noodzakelijkerwijs gelden opdat niet in strijd wordt gehandeld met (Europese) mededingingsregels. Hieronder zijn deze randvoorwaarden nog eens toegelicht.

Samenwerking
Er bestaat een aparte groepsvrijstelling van het kartelverbod voor vormen van samenwerking waarbij producten gezamenlijk worden vervaardigd dan wel diensten gezamenlijk worden verricht (de zgn. groepsvrijstelling voor specialisatieovereenkomsten). Deze groepsvrijstelling gaat ervan uit dat het gezamenlijk aanbieden van diensten tot meer efficiëntie leidt en dat dit ook ten goede kan komen aan de afnemers. De Richtsnoeren Zorg van de NMa maken duidelijk wanneer van dergelijke gezamenlijke zorgverlening kan worden gesproken. In dat geval mogen partijen de gezamenlijk verrichte diensten gezamenlijk verkopen en dan ook gezamenlijk de prijzen vaststellen. Dit betekent dat zorgaanbieders die intensief samenwerken, dus in het geval van dat sprake is van gezamenlijke zorgverlening, ook gezamenlijk met de zorgverzekeraars mogen onderhandelen, ook over tarieven. De groepsvrijstelling is van toepassing indien het gezamenlijk marktaandeel van de betrokken partijen, dus bijvoorbeeld de samenwerkende huisartsen, niet hoger is dan 20%.

Deze marktaandeelsgrens moet garanderen dat er restconcurrentie overblijft en er derhalve een prikkel aanwezig is om de gerealiseerde voordelen aan de afnemers door te geven. De gemeenschappelijke dienstverlening moet leiden tot wezenlijke voordelen voor de klant en niet alleen tot een vergroting van de tegenmacht van de deelnemende partijen.

Individuele vrijstelling
Indien partijen voldoen aan de criteria van genoemde groepsvrijstelling maar daar niet meer een beroep op kunnen doen (bijvoorbeeld omdat het gezamenlijk marktaandeel hoger is dan 20%), betekent dat nog niet dat samenwerking niet is toegestaan. In dat geval bestaat er namelijk de mogelijkheid van een individuele vrijstelling.4 Per geval vindt er dan een beoordeling plaats, aan de hand van de volgende (cumulatieve) criteria:
1. De afspraak draagt bij tot verbetering van de productie of van de distributie of tot bevordering van de technische of economische vooruitgang;
2. een billijk aandeel in de daaruit voortvloeiende voordelen komt de gebruikers ten goede;
3. aan de betrokken ondernemingen worden geen beperkingen opgelegd die voor het bereiken van deze doelstellingen niet onmisbaar zijn;
4. er blijft voldoende restconcurrentie over.

Partijen hoeven vooraf geen ontheffing van het verbod te vragen, maar kunnen zelf toetsen of zij aan bovenstaande voorwaarden voldoen.

Tariefafspraak (bagatelbepaling)
De Mededingingswet bepaalt dat 8 (of minder) zorgaanbieders met een gezamenlijke omzet van maximaal €908.000 gezamenlijk mogen onderhandelen met de verzekeraar, over dienstverlening en over tarieven. In de praktijk zijn dit gemiddeld drie tot vier huisartsen dan wel ongeveer 8 fysiotherapeuten; in veel gemeenten/regio’s is dit al een aanzienlijk deel van de markt.
Verschillende regio’s Een groep huisartsen die ieder hun praktijk in een andere gemeente hebben en daarmee geen directe concurrenten van elkaar zijn (m.a.w. ze zijn actief op verschillende geografische markten) kan gezamenlijk onderhandelen over prijs en dienstverlening. Op deze manier kunnen ook grotere groepen huisartsen gezamenlijk een stevige gesprekspartner voor de verzekeraar vormen.

Verschillende disciplines Zorgaanbieders met verschillende disciplines, zoals huisartsen, tandartsen en fysiotherapeuten (bijvoorbeeld werkzaam in één gezondheidscentrum) zijn geen concurrenten van elkaar. Zij kunnen dan ook samen onderhandelen met de verzekeraars over vergelijkbare aspecten in de contracten. Op die manier kunnen zij op een legitieme manier tegenwicht bieden aan de verzekeraars, ook als het over tarieven gaat.

Maatschap
Het staat individuele zorgaanbieders uiteraard vrij om zich samen te organiseren in één (nieuwe) onderneming. Hiervan is bijvoorbeeld sprake indien individuele zorgaanbieders gezamenlijk een maatschap opzetten en zij voor rekening en risico van die maatschap werken. Criteria zijn:
i) het bestaan van één permanent ondernemingsbestuur;
ii) interne verrekening van winst en verlies;
iii) gezamenlijke aansprakelijkheid jegens derden;
iv) gezamenlijke presentatie naar buiten toe. Indien een maatschap hieraan voldoet, kan gezamenlijk worden onderhandeld met de zorgverzekeraars.

7 Verminderen administratieve lasten door het eenvoudiger maken van onderhandelingen

De Zorgmakelaar
Inschakelen van een zorgmakelaar kan bijdragen aan efficiënte onderhandelingen en tegelijkertijd aan het verminderen van de administratieve lastendruk. Een zorgmakelaar kan voor zorgaanbieders optreden mits de mededinging niet wordt beperkt. In de Richtsnoeren Zorgmakelaar die NMa in voorbereiding heeft, wordt hier nader op ingegaan.

De afgelopen jaren is op de apothekersmarkt op grote schaal gebruik gemaakt van zorgmakelaars, naar schatting lieten zo’n 600-800 apothekers (van de 1600) zich door zorgmakelaars vertegenwoordigen. De mogelijkheden van de zorgmakelaar zijn echter begrensd en mogen niet leiden tot de facto collectief onderhandelen.

Aanbieden uitonderhandeld contract
Het staat een individuele zorgaanbieder vrij om ervoor te kiezen een uitonderhandeld contract met een bepaalde verzekeraar (bijvoorbeeld de dominante) aan te bieden aan de overige verzekeraars. Indien de verzekeraars met de contractvoorwaarden akkoord gaan vermindert dit de administratieve druk.

Meerjarige contracten
Door meerjarencontracten af te sluiten kunnen zorgaanbieder en verzekeraar de onderhandelingslast verminderen. Er hoeft dan immers niet elk jaar opnieuw onderhandeld te worden.

ICT
Verder zijn op dit moment verschillende praktische instrumenten in ontwikkeling die partijen kunnen gebruiken bij de contractering. In verschillende regio’s experimenteren zorgverzekeraars en eerstelijnszorgaanbieders met het praktijkplan. In opdracht van CVZ is daarvoor een eerste prototype ontwikkeld. De NPCF en het NIVEL werken aan een eenvoudig instrument om de zorgvraag op lokaal niveau inzichtelijk te maken. Dit levert belangrijke informatie voor zorgaanbieders zodat ze een passend en onderbouwd aanbod kunnen doen richting zorgverzekeraars.

Daarnaast worden er praktische ICT-toepassingen ontworpen. Zo is er een particulier initiatief om het mogelijk te maken dat contracten via Internet worden afgesloten. In principe wordt dit door partijen zelf opgepakt en ontwikkeld. Dat is ook hun verantwoordelijkheid. Ik wil bekijken in hoeverre deze initiatieven van de grond komen en of het nodig is ze te ondersteunen.

8 Conclusie
Om zorgaanbieders beter te laten presteren is meer tegenwicht nodig van verzekeraars dan nu het geval is. De zorgverzekeringswet legt meer druk bij de zorgverzekeraar om steviger te onderhandelen met de aanbieders. Onderhandelingen met verzekeraars dwingen zorgaanbieders tot beter presteren. Verwacht wordt dat de zorg daardoor meer doelmatig, klantgerichter en innovatiever geleverd kan worden zonder dat dit de publieke belangen toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit schaadt. Dit geldt ook voor de onderhandelingen tussen huisartsen en fysiotherapeuten en verzekeraars.
In de overgangsfase naar het nieuwe stelsel is er echter sprake van een leer- en gewenningsproces. Dit geldt vooral voor de vrije beroepsbeoefenaren huisartsen en fysiotherapeuten in de eerstelijnszorg zorg. Het is essentieel dat tijdens dit proces geen sprake is van te dominante posities van één van de beide onderhandelingspartijen. Bovendien dienen de onderhandelingen zo eenvoudig mogelijk te zijn.

Daarom heb ik er voor gekozen de Zorgautoriteit goed uit te rusten met instrumenten om te voorkomen dat ondernemingen met marktmacht de concurrentie belemmeren. Daarnaast blijkt uit een uitvoerige analyse van de Mededingingswet en Europese mededingingsregels, gelet op de specifieke situatie van de huisartsen en fysiotherapeuten, dat allerlei initiatieven op het gebied van samenwerking, die leiden tot een efficiëntere dienstverlening toelaatbaar zijn.

Ik acht een combinatie van het generieke mededingingsrecht door de NMa met aanvullend sectorspecifiek toezicht waar het marktmacht betreft door de NZa het geëigende instrument om de zorgmarkten te laten werken.

De Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
H. Hoogervorst

1* Bij de algemene Overleggen in de TK over fysiotherapie van 1 februari 2005 en over huisartsenzorg van 21 april 2005 en 26 mei 2005 en tijdens de plenaire behandeling van de zorgverzekeringswet in de EK op 7 juni 2005 heb ik toegezegd om u nader te informeren over de onderhandelingsruimte die de Mededingingswet aan individuele zorgaanbieders toestaat bij de contractering met zorgverzekeraars. Daarnaast heb ik in het debat over het rapport van de Tijdelijke Commissie Onderzoek Zorguitgaven de toezegging gedaan in te gaan op een aantal aspecten rond Mededinging, zorg en administratieve lasten.
2* Tegen deze besluiten lopen een aantal bezwaarprocedures.
3* Besluit van de DG NMa van 13 oktober 2000 in zaken 652 en 145, VGZ-CZ-OZ. Overigens stamt dit besluit nog uit de tijd dat de NMa de ziekenfondsen (nog) als onderneming aanmerkte.
4* De bepaling van artikel 17 Mw is vervangen door artikel 6, lid 3, met als gevolg dat partijen vooraf geen ontheffing van het verbod meer hoeven vragen. De inhoudelijke criteria zijn evenwel ongewijzigd gebleven. Zie hetgeen in de richtsnoeren is opgemerkt in randnummer 144.