Hoe fitter mensen zijn, hoe minder rugklachten zij hebben. Het blijkt dat zowel extreem weinig als extreem veel activiteit niet goed voor de rug is. Matige fysieke activiteit, die aanzet tot een verbetering van de fitheid, lijkt een belangrijke factor bij het voorkomen van (lage) rugklachten.
Lage rugpijn is een veel voorkomende aandoening in de westerse geïndustrialiseerde wereld en één van de uitdagende problemen binnen de gezondheidszorg en maatschappij. Lage rugklachten leggen een grote economische- en sociale last op aan de maatschappij en vallen onder één van de belangrijkste zorgvragen in de eerstelijns gezondheidszorg.
Wetenschappelijk onderzoek richt zich zowel op de effectiviteit van de behandelingen en adviezen bij rugklachten, als op de oorzaken en mogelijkheden tot het voorkómen ervan. Dit proefschrift richt zich op het verbreden van de kennis over factoren (determinanten) die mogelijk van invloed zijn op rugklachten, omdat het van belang is de omvang van rugklachten en de gevolgen ervan voor de maatschappij terug te dringen.
Afname van de lichamelijke fitheid, waaronder spierkracht, bewegingscoördinatie, lenigheid en algehele conditie, is één van deze factoren. Ten tweede spelen leefstijlfactoren, zoals lichamelijke activiteit, voeding, roken etc., een belangrijke rol. Momenteel wordt veel gesproken over het belang van een actieve leefstijl en de mogelijke nadelige gevolgen van een inactieve leefstijl. Veel adviezen ter voorkoming van lage rugklachten zijn dan ook gericht op het verhogen van de lichamelijke activiteit. Een derde factor is de wijze waarop mensen hun pijnklachten ervaren en hun gedachten over de mogelijke oorzaken en gevolgen ervan voor hun persoonlijk en beroepsmatig functioneren. Vooral bij langer bestaande klachten of bij een herhaald terugkeren van klachten gaan emoties en negatieve gedachten een steeds belangrijker rol spelen. Uiteindelijk kan er een situatie ontstaan waarbij de lichamelijke inactiviteit, de gebrekkige fitheid en de emotionele factoren elkaar onderling gaan versterken. Een dergelijke situatie is nadelig voor het herstel.
Om rugklachten beter te kunnen begrijpen, is het belangrijk om de invloed van de afzonderlijke factoren op rugpijn te kennen, maar tegelijkertijd ook hun onderlinge samenhang. In dit proefschrift is daarnaar in een 6-tal studies onderzoek gedaan.
Als eerste is er een literatuuronderzoek gedaan naar de studies die in de afgelopen 10 jaar zijn gepubliceerd over het type en de intensiteit van fysieke activiteit (werk- en niet werk gerelateerd) als risicofactor voor rugpijn. In de publieke gezondheidszorg wordt de beoordeling van fysieke activiteit meestal gedaan vanuit het perspectief van ‘te weinig doen’ of ‘niet voldoen aan de geldende aanbevelingen van gezond gedrag’. In studies gericht op werkgerelateerde belasting wordt fysieke activiteit meestal bezien vanuit het ‘te veel’ doen of het uitvoeren van ‘overbelastende activiteiten’. Het literatuuronderzoek bevestigt dat fysiek zware werklasten of het werken in een gebogen en/of gedraaide lichaamshouding sterke risicofactoren voor rugklachten zijn.
In een 2e studie naar de invloed van lichamelijke activiteit op rugklachten tonen de studieresultaten aan dat de beide uitersten van het totale spectrum van fysieke activiteit (van weinig tot veel) samenhangen met rugklachten. M.a.w. te weinig doen of juist te veel of te zwaar is niet goed voor de rug. De uitkomst van deze 2e studie is gebaseerd op de antwoorden van bijna 4000 mensen op vragen naar de hoeveelheid en de intensiteit van een groot aantal dagelijkse activiteiten. Het beantwoorden van dergelijke vragen is altijd lastig, omdat het moeilijk is om een betrouwbare inschatting te maken van deze dagelijkse activiteiten. Daarentegen is fysieke fitheid, zoals spierkracht en uithoudingsvermogen, veel betrouwbaarder te meten. Omdat de fysieke fitheid sterk gekoppeld is aan de mate en intensiteit van fysieke activiteit, hebben we er in een derde studie voor gekozen om bij een grote groep van mensen de samenhang te testen tussen lage rugklachten, fysieke activiteiten én fysieke fitheid. De uitkomst van deze studie geeft aan dat het meten van de fysieke fitheid veel beter de samenhang met rugklachten weergeeft dan de meting van fysieke activiteit. Des te fitter mensen zijn, des te minder rugklachten. Fysieke activiteit op een intensiteit die bijdraagt aan de fitheid, lijkt daarmee een belangrijke factor bij het voorkómen van lage rugklachten.
Een tweede thema van dit proefschrift was gericht op de invloed van de emoties en ideeën van mensen op het ervaren van rugpijn. Het meten van deze variabelen gebeurt met behulp van daarvoor speciaal ontwikkelde vragenlijsten. In een aparte studie hebben we een toetsing gedaan van de kwaliteit van een dergelijke vragenlijst, de Acute Low Back Pain Screening Questionnaire (ALBPSQ). De ALBPSQ is samengesteld uit een aantal variabelen, die vanuit de literatuur beschreven worden als mogelijke risicofactoren voor het ontstaan van chronische lage rugpijn. Uit de analyses van de onderzoeksgegevens is gebleken dat de kwaliteit van deze vragenlijst voldoende is om gebruikt te worden bij de diagnostiek van patiënten met (sub)acute lage rugpijn, die behandeld worden in de praktijken voor fysiotherapie.
Naar de rol van factoren zoals angst voor pijn, de angst voor hernieuwd letsel en passief gedrag op het uitblijven van herstel bij langer bestaande (chronische) rugklachten, is veel onderzoek gedaan. Veel minder is er bekend over de rol van deze factoren in de vroege (acute) fase van de rugklacht. Eén van de onderzoeksvragen richtte zich daarom juist op de rol, die deze factoren in de (sub)acute fase van de rugklacht spelen in het uitblijven of vertragen van herstel. Uit de analyses van de verkregen data bij een groep van 66 mensen met (sub)acute lage rugklachten konden we de samenhang met het uitblijven van herstel niet aantonen. Onze conclusie was dat de scores op deze variabelen meer beschouwd moesten worden als gedrag in reactie op de acute pijn zonder consequenties voor het ontwikkelen van een chronische klacht. Daarmee ontstaat de interessante onderzoeksvraag naar het tijdstip in het beloop van rugklachten, waarop deze variabelen wel gaan samenhangen met het belemmeren van het herstel, waardoor het risico op chroniciteit ontstaat.
In een laatste studie richtten wij ons op de invloed van pijncatastroferende gedachten. Catastroferen (zwaarmoedig en negatief denken) over pijn wordt beschouwd als één van de meest bepalende variabelen voor het gedrag in reactie op chronische pijn. Pijncatastroferen kan de aanleiding zijn tot het ontwikkelen van angst voor pijn, angst voor hernieuwd letsel en passief gedrag m.b.t. het eigen herstel. De meeste bevindingen komen uit de klinische omgeving, zoals revalidatiecentra, en zijn goed gedocumenteerd bij mensen met chronische pijn. Bevindingen vanuit de niet-klinische omgeving bij (sub)acute pijnklachten zijn veel minder beschreven. Daarom bestudeerden wij de invloed van pijncatastroferende gedachten op rugpijn bij een werkende populatie. We vonden een sterke samenhang tussen de scores op de Pain Catastrophizing Scale (een meetschaal voor de mate van catastroferen) en de intensiteit van de rugpijn. Hierdoor ontstaat de idee dat catastroferen meer een uiting is van een persoonsgebonden karakteristiek dan een direct gevolg van de langdurige pijnervaring of van de invloed vanuit de klinische omgeving. Deze bevinding benadrukt de relevantie van de meting en interpretatie van pijncatastroferende gedachten in de eerstelijnszorg door artsen en kinesitherapeuten / fysiotherapeuten bij de behandeling van lage rugklachten.
Het laatste hoofdstuk bestaat uit een kritische beschouwing van de onderzoeksvragen en een discussie van de kernelementen, zoals in de deelstudies beschreven. Op basis hiervan worden meerdere aanbevelingen voor toekomstig onderzoek en de beroepsuitoefening van de fysiotherapeut gedaan. Als eerste is daar de noodzaak van een verdere analyse van de samenhang tussen type en niveau van fysieke activiteit en lage rugpijn. Vooral binnen het domein van het algemeen dagelijks leven en vrije tijd zou er minder terughoudendheid dienen te zijn voor het gebruik van objectieve meetmethoden zoals stappentellers, bewegingsmeters (accelerometers) en hartslagmeting. Daarbij is er de behoefte aan meetinstrumenten, die het mogelijk maken om het belasten van de rug onder risicovolle omstandigheden. Hierbij kan gedacht worden aan het dragen van zware lasten en het uitvoeren van activiteiten in een gebogen en/of gedraaide uitgangshouding. Voorts is het van belang om de op tijd gebaseerde onderverdeling van rugklachten in acute, subacute en chronische klachten te herzien en de prognose van rugklachten kritisch te beoordelen op basis van het optreden c.q. uitblijven van verwacht herstel dan wel de verergering van de klacht. Een dergelijke werkwijze kan ertoe leiden dat de therapeut veel effectiever kan handelen m.b.t. herstel en het voorkómen van chroniciteit van rugklachten. Tot slot, omdat er bewijs is dat de toename van fysieke fitheid gerelateerd is aan een afname van het vóórkomen van lage rugklachten, worden therapeuten en patiënten geadviseerd serieus te werken aan de verbetering van deze fitheid.
Bron: Katholieke Universiteit Leuven
“We vonden een sterke samenhang tussen de scores op de Pain Catastrophizing Scale (een meetschaal voor de mate van catastroferen) en de intensiteit van de rugpijn. Hierdoor ontstaat de idee dat catastroferen meer een uiting is van een persoonsgebonden karakteristiek dan een direct gevolg van de langdurige pijnervaring of van de invloed vanuit de klinische omgeving.”
Dat vind ik geen logische gedachte, want voor hetzelfde geld gaat een hoge pijnintensiteit vooraf aan het catastroferen.
Verder vind ik het niet erg getuigen van inzicht in rugklachten als je als fysiotherapeut met een algemeen fitnessprogramma komt aanzetten. Vooral de McKenzie-methodiek biedt m.i. een veel snellere en veel meer gerichte therapie voor (sub)chronische rugklachten (acute klachten die niet het zoveelste recidief zijn behoeven m.i. meestal weinig therapie).
Ik ben altijd weer verbaasd over de gecompliceerdheid waarmee de wetenschap rugklachten bekijkt. Dat er negatieve psychosociale factoren voorkomen bij chronische rugklachten is logisch. Dit wil nog niet zeggen dat ze deze veroorzaken. Dit is dus nu ook weer niet aangetoond. Ze zijn m.i. vaak het gevolg van het te lange of herhaaldelijk lijden.
Fittere mensen hebben minder rugklachten, misschien wel logisch want ze zitten minder, anders zouden ze ook niet in fitter zijn. Onbegrijpelijk dat de wetenschap dat maar niet vat. Zitten is meestal statische lumbale flexie. Doe dat maar eens urenlang (soms meer als 8 uur per dag!) dag in dag uit met een ander gewricht en kijk hoe het voelt. Je voelt het immers ook al als je een nachtje met je arm in uiterste flexie elevatie hebt gelegen? Het systeem rug hunkert er naar ook eens in uiterste extensie te worden gebracht, maar afgezien van die die aan yoga doen of een tennisbal of een volleybal serveren doet bijna niemand dat. De gevolgen zie ik dagelijks: beperking van de extensie vooral op hogere leeftijd komt heel veel voor. De mensen zijn zich niet bewust van deze beperking, ze hebben nauwelijks extensie in hun alledag nodig.
Als mensen dus rugpijn willen voorkomen moeten ze in beweging komen, maar niet alle beweging is goed. Als je in plaats van zitten wel de hele dag in beweging bent, maar je beweging bestaat uit statisch ( schaatsen in een diepe zit, wielrennen) of herhaald bukken ( in de tuin werken) is het effect hetzelfde als zitten: rugpijn. Natuurlijk zijn er ook nog wel andere oorzaken van rugpijn (trauma’s, tumoren, aangeboren afwijkingen, ernstige scoliose etc.) maar deze spelen eigenlijk een verhouding een ondergeschikte rol.
Het is (nog) niet gelukt is aan te tonen dat McKenzie therapie de sowieso gunstige prognose van acute rugklachten, in vergelijking met het indifferente advies te gaan bewegen verbeterd. Dit is in tegenspraak met de praktijk, waarbij soms sprake is van een dramatische verloopsverbetering. Ook is het goed voor de patiënten door de actieve therapie snel een inner locus of control te krijgen en zo kinesiofobie en catastroferen te voorkomen. Ten slotte ben ik er van overtuigd dat bij goede uitleg en motivatie de hoge recidief kans kan worden geminimaliseerd. Ik wijk dus standaard van de richtlijn af.
Koen Overdijk
Beste Koen,
Mooie stelling die je opvoert om te bewijzen.
Ik veronderstel dat rugstructuren bij verschillende mensen een verschillende basiskwaliteit hebben, dus niet iedereen is gelijk.
Voor bijna alle biologische structuren geldt trainbaarheid, zelfs als er soms sprake van pathologie is.
Het dagelijks leven vraagt verlerlei soorten van beweging en wil je daar zo goed mogelijk tegen betand zijn, moet je genoeg vooraf gevarieerd bewegen.
Ik zie niet in waarom rugextensie daar zo’n bijzondere plaats bij zou moeten innenmen.
Met collegiale groeten,
Peter van der Salm.
Beste Peter, ik denk dat het klopt dat verschillende mensen een andere basiskwaliteit en ook andere biomechanische verhoudingen bezitten. Ik denk ook dat alle structuren trainbaar zijn, maar dus ook overtrainbaar zijn. Dus flexie van de wervelkolom is op zich niet verkeerd, maar teveel flexie leidt tot voelbare schade. Het omgekeerde geldt ook: wat men niet gebruikt verkommerd. Hang een schouder zonder verdere instructie 6 weken in een mitella en hij wordt al stijf. Dit geldt voor de rug ook. Zonder extensie wordt deze stijf. Extensie van de rug heeft dus meerdere functies: tijdelijke ontlasting van de flexie belasting, training/belasting van (delen van) structuren die alleen door extensie worden belast, en behoud van de normale bewegelijkheid. Bij de veel zittende westerse mens is de verhouding waarin de wervelkolom in flexie positie, neutrale positie of extensie positie wordt gehouden of bewogen meestal doorgeslagen naar veel te veel flexie positie. Vandaar mijn bijzondere aandacht voor meer extensie. Mensen die fitter zijn bewegen meer en zijn daardoor minder vaak en minder lang in flexie en hebben dus daarom minder vaak rugklachten, volgens mij. Als ze al zitten zittten ze door hun fitheid wellicht ook in een meer actievere neutrale houding. Uitzondering zie je ook: (fitte?) stratemakers, fitnessers die het heel veel buikspieroefening met flexie doen en andere sporters die te veel flexie- of te veel extensiebelasting hebben.
Dus wel fit maar toch rugklachten.
Anders gezegd: rugklachten ontstaan volgens mij door eenzijdige overbelasting. Fitheid heeft hier indirect mee te maken.
groet,
Koen
Beste Koen,
Ik dacht dat er geen relatie is tussen het krijgen van rugklachten en zitten?
Met collegiale groeten,
Peter van der Salm
Beste Peter, je hebt in zoverre gelijk dat het directe verband zitten-rugklachten niet in grote reviews direct onomstootelijk is aangetoond. Wel zijn er voldoende voldoende studies die sterk in die richting wijzen. Het omgekeerde is echter zeker niet bewezen. (dat je van zitten geen rugklachten zou krijgen) Het verband is ook niet zitten en rugklachten, maar aanhoudende flexie en rugklachten. Dus het verband geldt alleen als men lang genoeg en met voldoende flexie zit. Dit is echter uiteindelijk meestal het geval. Het is ook duidelijk dat bestaande rugklachten verergeren door (zitten met) aanhoudende flexie. De meeste mensen met rugklachten zitten niet graag op een lage bank maar liever op een hoge keukenstoel (=minder flexie) en krijgen meer klachten met autorijden. Ook werken ze niet graag voorovergebukt in de tuin. (“ik moest toch volgens de richtlijn in beweging blijven dus ik dacht ik ga maar in de tuin werken?â€). Zo gezien is de richtlijn voor lage rugklachten dus hopenloos a-specifieck. Helaas is het nu mode om te veel en alleen naar de psychosociale kant van rugklachten te kijken. Dit om dat verondersteld wordt dat dit een afwijkend beloop (dus het ontstaan van chronische rugklachten ) bevordert. Aangezien veel mensen in onze samenleving langdurig in flexie zitten zullen dus de meeste (men spreekt van 80- 90% dit soort rugklachten krijgen). Neemt niet weg dat er ook andere (oorzaken voor) rugklachten zijn. Van langdurige of herhaalde extensie kan je principieel ook klachten krijgen (mensen die veel in hyperextensie staan)
Hier wat literatuurverwijzingen en samenvattingen waarvan ik vind dat ze deze theorie voldoende onderbouwen:
Magora A (1975) Investigation of the relation between low back pain and occupation Scand J Rehab Med &. 146-151
Pheasant S (1998): Bodyspace, Anthropometry, Ergonomics and the Design of work (2nd ed.) Taylor&Francis, London
(Pheasant summarised the work done by Magora, which identified 2 distinct groups of people at most risk of back pain. Those whose jobs were physically very demanding and those whose jobs were essentially sedentary.)
Bakker EW, Verhagen AP, Lucas C, Koning HJ, de Haan RJ, Koes BW.; Daily spinal mechanical loading as a risk factor for acute non-specific low back pain: a case-control study using the 24-Hour Schedule Eur Spine J.; Jan;16(1):107-13, 2007.
(100 cases with acute back pain were compared by a blinded assessor with 100 controls using the 24-Hour Schedule, which quantifies spinal mechanical loading taking into account duration of activity, sagittal movement and loading status. There were no significant differences between cases and controls in predominant work postures. There were significant differences between the groups in hours in flexion and extension, with cases spending significantly more hours in flexion and significantly less likely to be in extended postures)
Bakker EWP, Verhagen AP, Lucas C, Koning HJCMF, Koes BW ; Spinal mechanical load: a predictor of persistent low back pain? A prospective cohort study. Eur Spine J; 16:933-941, 2007.(A prospective cohort study of 100 back pain patients who were reviewed at 6 months (N = 88) when 60% reported persistent back pain. Baseline factors were analysed for their association with back pain. Multivariate analysis found smoking and older age (protective) to be associated, while univariate analysis found the 24-hour schedule to be, this is a measure of spine mechanical load).
Boissonnault W, Fabio RP.; Pain profile of patients with low back pain referred to physical therapy. J Orthop Sports Phys Ther; Oct;24(4):180-91, 1996.(98 patients with chronic back pain surveyed about aggravating and relieving factors etc. Pain was worse in morning and evening, and commonest aggravating factors were sitting, driving, bending, and lifting. Commonest alleviating postures were recumbency, changing positions, and walking. Non-serious night pain was common.)
Dankaerts W, O’Sullivan P, Burnett A, Straker L, Davey P, Gupta R; Discriminating health controls and two clinical subgroups of non-specific chronic low back pain patients using trunk muscle activation and lumbosacral kinematics of postures and movements. Spine; 34:1610-1618, 2009.According to the authors’ classification system those who get pain relief from spinal extension sit in more flexion and those who get relief from spinal flexion sit with more extension compared with control groups
Geldhof E, De Clercq D, De Bourdeaudhuij I, Cardon G; Classroom postures of 8-12 year old children Ergonomics; 50(10):1571-1581, 2007.Pupils (N = 105) were observed to spend 85% of classroom time sitting, 28% of which was flexed forward and 91% of time was static. Children who spent more time sitting flexed forward reported significantly more low back pain.
O’Sullivan PB, Mitchell T, Bulich P, Waller R, Holte J ; The relationship between posture and back muscle endurance in industrial workers with flexion-related low back pain. Man Ther; 11:264-271, 2006.24 workers with back pain provoked by flexion activities compared with 21 healthy workers had: significantly reduced muscle endurance, increased posterior pelvic tilt and sat closer to their end range of lumbar flexion.
Pynt J, Higgs J, Mackey M; Seeking the optimal posture of the seated lumbar spine. Physio Theory & Pract ; 17;5-21, 2001.A review of the literature on the optimal sitting posture for spinal health, based mostly on cadaveric studies, but some clinical studies. They conclude that the arguments in favour of a kyphotic sitting position are not substantiated by research; and that a lordotic position, interspersed with regular movement, is the optimal sitting posture and assists in preventing back pain.
groet, Koen.
Beste Koen,
Citaat deelconclusie:
Daarentegen is fysieke fitheid, zoals spierkracht en uithoudingsvermogen, veel betrouwbaarder te meten. Omdat de fysieke fitheid sterk gekoppeld is aan de mate en intensiteit van fysieke activiteit, hebben we er in een derde studie voor gekozen om bij een grote groep van mensen de samenhang te testen tussen lage rugklachten, fysieke activiteiten én fysieke fitheid. De uitkomst van deze studie geeft aan dat het meten van de fysieke fitheid veel beter de samenhang met rugklachten weergeeft dan de meting van fysieke activiteit. Des te fitter mensen zijn, des te minder rugklachten. Fysieke activiteit op een intensiteit die bijdraagt aan de fitheid, lijkt daarmee een belangrijke factor bij het voorkómen van lage rugkalchten.
Zou in het onderzoek op het niveau van activiteiten niet gezocht zijn naar zitten als voorspellende factor voor lage rugklachten?
Met collegiale groeten,
Peter van der Salm.